等级医院评审资料准备
医院等级评审必备材料
医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则,根据各医院情况：一、科室一临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件;医护人员：床位=：1,护士：床位=：1科主任接班人3人;科室花名册要与院内花名册一致;2、岗位说明书：网上下载,按人力资源部提供的版本撰写;Y3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度;Y4、制度落实的记录：要真实记录;5、技术水平：要有原始确认证明;6、工作计划：单项性计划某一项工作的单项计划,年度、半年、季度计划,A4纸4号字打印4—6页;提供3年的工作计划就可以,还要有1年的工作计划;Y7、工作总结：要有成效,200次以上,动态评估;8、实施情况：必须是红头文件,4—5页A4纸;9、人才培养计划：按细则;10、护理和院内感染等二科室提供原件1、科研成果：包括科研论文,前3名作者;2、业务数据报表：3个人签字,制表人、填表人、主管院长签字,并有日期;3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录三要求1、材料用A4纸,如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料,需经科主任签字后填写移交收条,双方签名;二、医院一成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人,专职负责资料的准备;二确立重点专科三挂牌医学院校的实习医院四体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务;2、承担卫生局专科培训基地任务;3、承担相关工作试点任务：一项以上;4、医疗质量万里行总评分在前25名;5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名;6、实施临床路径;7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故核心点;9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故卫生局不能有备案;10、平安医院达标;11、医院感染管理严格;12、支农效果显着：往一、二级医院或社区派专家,承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训;13、科学合理用血占了5个核心内容;14、重要信息报送准时、准确;15、完成重大医疗保障任务;16、落实医学检查互认工作;17、近三年受市县政府表彰每年5-6个证书,如“医疗安全模范医院”;18、推进预约挂号工作,增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式,有随诊登记记录;19、病例首页符合率大于95%20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室;21、急诊科独立设置,且所有内容都重要;22、ICU编制流程：医生：护士：床位=：：123、重症医学床位数占总床位的8%24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%,且大专以上学历者大于50%25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1%26、平均住院日小于12天;27、调整性用药小于5%,开展特需服务要控制在5%以下;28、开设晚间门诊和节假日门诊,公开出诊信息,落实便民措施,减少就医等待;29、使用腕带识别患者身份的标识,ICU、手术室、急诊室、新生儿室2根,意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者;且至少使用2种身份识别方式;30、对住院超过30天的患者进行管理与评价,有评价分析记录;31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录;32、药事开会每年4次,记录6次;三、应急预案1、医院应急工作领导小组;2、医院应急指挥系统院长是第一责任人;3、主管职能部门负责日常应急管理工作;4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务;5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙;6、有应急队伍,人员构成合理职责明确,队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理;7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求;8、有信息报告和信息发布相关制度;9、有协调部门和协调人,有新闻发言人制度,指定2-3人;10、开展应急培训和演练,每年2次;有总结分析、评价、持续改进;11、编制各类应急预案,有总体预案和部门预案,人员的职责和流程;12、脆弱性分析自查毛病分为专项性预案和科室专项性预案自2006年以后的、不少于15个;且有修订;13、有节假日及夜班应急工作预案,包括人员、应急物资、通讯工具;四、急诊绿色通道管理1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范,保障患者获得连贯医疗服务;2、开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度;3、组成质量与安全管理小组,能用核心制度加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者;4、急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院、转诊、转科有病情交接;5、救护车配备齐全,心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种;6、司机至少具有3年以上安全驾驶记录;五、医院管理1、依法执业：不准使用非卫生技术人员,不超范围执业;2、实行管理问责制,对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用三重一大须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示;职工知晓率＞80%3、各科室、部门责任明确,院长定期召开联席会议、履行协调职能;4、指定中长期发展规划与年度计划,并与医院的功能任务相一致;六、人力资源管理1、建立健全人事管理制度;2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系,建立专业技术档案;3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行;4、加强重点学科建设和人才培养,有学科带头人选拔与激励机制;5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度,上岗前有职业安全防护教育;七、财务1、执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度、医院财务制度等相关法律法规;2、财务机构设置合理,人员配置到位,财务管理体制和经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动;3、有规范的经济活动决策机制和程序,实行集体决策制度和责任追究制度,实行总会计师制;4、实行全成本核算下的绩效考核方案;5、落实价格公示制度,提高收费透明度,完善医药收费复核制度,确保信息准确;6、执行政府采购制度,高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点;7、实行内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,3个月做一次帐,第三方审计;审计结果对院长负责;8、内部收入分配不得与业务收入挂钩;八、医德医风管理1、有制度和奖惩措施,并认真落实;2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束;3、有院徽、院歌和口号;九、后勤保障管理1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责;2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要,有具体可行的措施与控制指标;有水、电、气等后勤保障的操作规范,合理配备人员,职责明确,持证上岗;有警示标识,张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图,实行24小时值班制;有应急预案和演练;有日常进行检查、定期定级维护保养,且台账清晰;有明确的故障报修、排查、处理流程,有夜间和节假日的联系维修方式和方法3个单位以上;3、为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,保障饮食卫生安全;4、有健全的医疗废物管理制度,对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册,操作人员职业防范符合规范,污水管理和处置符合规定;5、安全保卫组织机构健全,制度完善,人员、设备、设施要求符合规范;6、安装视频监控设施,监控室符合相关标准;重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等;7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求;十、消防安全管理1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案;2、有管理部门,管理措施和管理人员岗位职责;3、消防安全教育作为新员工培训考核内容,每年2次全院职工消防安全教育;4、每月2次消防安全检查,开展年度检查、季度检查、专项检查,有完整的检查记录;5、消防通道通畅,防火器材完好,防火区域隔离符合规范;灭火器材、压力容器、电梯等按期年检;6、加强重点部门消防安全防范与监管,并有监管记录;7、职工熟悉消防安全知识,知晓报警,扑灭初起火情,使用灭火器,按预案疏散病人;8、科室消防安全职责管理落实到人,有应急分工;十一、护理一护理管理组织体系1、四项内容护理分级管理责任制护理包干到床位4张/人整体护理优质护理示范工程2、岗位说明书3、制定实施方案4、制定个性化护理计划5、科室对落实情况进行月、季度检查1次,并对问题有改进措施;6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析,对存在的问题及时反馈,并提出整改建议;对科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进;二护理人员资源管理1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬;2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案;3、实行弹性调配;4、有绩效考核制度,护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容;5、有在职培训计划、保障措施到位,有实施记录;三临床护理质量管理与改进1、有质量科追溯机制2、实施整体护理,为患者提供连续、全程、优质的护理服务;3、提供术前术后护理,提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应,提供输血治疗服务;4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度;5、有3年护理服务规划、目标及实施方案;6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制;7、有优质护理服务的目标和内涵,相关人员知晓率＞80%,护理人员知晓率100%8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施;9、优质护理病房覆盖率100%10、患者和医护人员满意度高;四护理安全管理1、有护理质量安全管理组织,职责明确,有监管措施;2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度,改进措施到位;3、有护理不良事件的成因分析和改进机制;4、有护理风险防范措施,每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等,报15起／100张床／年;5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范;6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程,有培训和演练; 五特殊护理单元质量管理与监测1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施,护理部有监测改进效果的记录;2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施,护理部有监测改进效果的记录;3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施,护理部有监测改进效果的记录;4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录;十二、医疗1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程;医务科进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施;2、实施临床路径;3、对手术科室有明确的质量与安全指标,建立手术质量管理的数据库;1、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数;2、手术后并发症例数;3、手术后感染例数;按手术风险评估表的要求分类4、围手术期预防性抗菌药的使用;5、单病种过程核心质量管理的病种;4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量手术治疗能力与质量水平;5、根据数据分析,采取有针对性的改进措施;6、各项指标呈正向变化趋势;7、病历1、死亡病历,近8年所有死亡病历,死亡记录上面要有抢救记录;2、病人病历3、大额病历：物价局要求的,药比例、单病种、临床路径;4、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历;5、住院超过30天的病历：必查项目;6、再手术病历：必查项目;。
三级综合医院评审要素及评审准备材料检查方法
三级综合医院评审要素及评审准备材料检查方法三级综合医院评审是对医院综合实力、服务质量、管理水平等进行评估的过程，评审要素包括医院的卫生条件、临床技术能力、医疗质量管理、人才队伍建设、医疗服务能力、科学研究与创新能力等方面。
评审准备材料主要包括医院的相关证件、管理制度、卫生条件检查记录、医院科研成果汇总等。
评审要素：1.卫生条件：医院的卫生条件是评审的基础，包括环境卫生、污染控制、物品消毒、医疗垃圾处理等。
医院需要提供环境卫生整治记录、消毒杀菌记录、医废处理记录等材料。
2.临床技术能力：评估医院的临床技术能力，包括医生资质、临床操作技能、医院设备的维护管理等。
医院需要提供医生资格证书、手术记录、医疗设备维护保养记录等材料。
3.医疗质量管理：医院的医疗质量管理是评估医院综合实力的重要指标，包括病案管理、医疗差错处理、不良事件报告等。
医院需要提供病案管理制度、医疗差错处理记录、不良事件报告汇总等材料。
4.人才队伍建设：评估医院人才队伍的建设和培养情况，包括医生的教育背景、科研能力、团队协作精神等。
医院需要提供医生学历证书、科研成果汇总、医生培训记录等材料。
5.医疗服务能力：评估医院的医疗服务水平，包括患者就诊流程、医患关系、患者满意度等。
医院需要提供就诊流程图、患者满意度调查问卷及汇总结果等材料。
6.科学研究与创新能力：评估医院的科学研究和创新能力，包括科研项目及成果、科研设施和平台建设等。
医院需要提供科研项目申报及结题材料、科研设施及平台建设情况报告等材料。
评审准备材料检查方法：1.审阅资料：评审人员可以根据评审要素，逐一检查医院提供的相应资料，了解医院的情况和准备情况。
2.现场检查：评审人员可以前往医院现场，实地察看医院的卫生条件、临床技术操作、医疗设备情况，与医生及管理人员进行交流，了解其工作情况。
3.访谈调查：评审人员可以通过访谈医生、护士、患者、管理人员等，深入了解医院的医疗服务能力、医疗质量管理等方面。
医院等级评审需准备的备查材料分析
医院等级评审需准备的备查材料分析为了顺利进行医院等级评审，医疗机构需要准备的备查材料分析如下：1.机构基本情况此部分材料主要是医疗机构的组织机构、设施、规模、经营范围等基本情况介绍。
包括机构章程、组织机构设置表、经营范围、执业许可证等。
这些材料主要是用来验证医疗机构是否符合法定的运营条件。
2.医疗技术和质量管理医疗技术和质量管理是医院等级评审的核心内容之一、医疗机构需要准备的材料包括医疗技术人员的资质、临床路径、质量管理体系、医疗巡查和不良事件报告等。
这些材料主要用于评估医疗机构的医疗技术水平和质量管理水平是否符合评审等级的要求。
3.服务质量医疗机构需要准备的服务质量方面的材料包括医疗服务流程、投诉处理记录、患者满意度调查结果等。
这些材料主要用于评估医疗机构的服务质量管理水平和患者满意度。
4.设施条件设施条件是评估医院等级的重要标准之一、医疗机构需要准备的材料包括设施平面图、功能分区图、各科室设施设备清单等。
这些材料主要用于评估医疗机构的设施条件是否符合评审等级的要求。
5.管理水平管理水平是评估医院等级的另一重要指标。
医疗机构需要准备的材料包括管理制度、内部控制文件、人力资源管理文件等。
这些材料主要用于评估医疗机构的管理水平是否符合评审等级的要求。
6.绩效和报表医疗机构需要准备的绩效和报表方面的材料包括年度财务报表、绩效考核指标和结果、年度工作计划和总结等。
这些材料主要用于评估医疗机构的运营情况和绩效表现。
以上是医疗机构在进行医院等级评审时需要准备的备查材料的分析。
准备这些材料需要医疗机构全面了解并逐项准备，确保材料的真实性和完整性。
医院等级评审是医疗机构发展和提高服务质量的重要手段，通过评审可以促进医疗机构的改进和提升，提供更好的医疗服务。
等级医院评审迎检资料准备的说明
等级医院评审迎检资料准备的说明创建“二甲”迎检工作的资料准备，应当以卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的要求准备相关资料。
资料准备仍按照分工要求完成，请责任人负责完成或督导完成。
一、全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，盒内有材料目录，目录内容以PDCA的次序逐项依次存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。
二、医院迎评所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门或科室（除非有特殊要求），所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）说明，无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。
三、科室资料目录创建，科室迎评资料的汇集，应制定目录。
科室资料的目录主要为本科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。
例如临床科室主要包括科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、质量持续改进措施、科室有关的护理和院内感染等等。
总之，科室目录要求尽量系统、完整，要求分类更细化，条目更清晰。
而作为等级评审重要指标之一的评审材料，是科室各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了科室的管理水平的高低。
四、由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求,以求真实、准确地反映科室工作的全貌，因此内容须详实完整，门类应齐全。
要保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。
如对科研成果、科务会议纪录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬;提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。
五、科室负责人应组织全科人员认真反复学习评审标准实施细则和评审文件。
标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。
对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。
要逐句逐条搞清标准的要求,使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。
盒面所注内容要分类科学，依次排列、组卷合理、标题简明、整齐美观,从而保证科室档案材料的完整性和系统性。
三级甲等医院评审必备资料
三级甲等医院评审必备资料在进行三级甲等医院评审时，准备必备资料是非常重要的。
这些资料将有助于医院评审委员会了解医院的经营情况、医疗技术水平以及服务质量，从而做出评估和判断。
本文将介绍三级甲等医院评审必备资料的相关内容。
1. 医院概况医院概况是评估医院综合实力的重要依据，应该包含以下内容： - 医院基本信息：包括医院名称、地址、所属单位等；- 院长简介：介绍医院院长的学历背景、工作经验以及专业领域等；- 人员组成：包括医疗人员、管理人员、技术人员等的数量和资质等级；- 床位数量：标明医院可提供的各类病床数量；- 治疗设施：列举医院拥有的重要治疗设备和技术装备；- 荣誉与奖项：列出医院获得的荣誉和奖项，如国家级表彰、行业认证等。
2. 现有科室及专业设置正确的科室设置和专业配备是三级甲等医院的基本要求，应该提供明确的科室设置以及专业分布情况：- 科室名称：逐一列出医院现有的各个科室；- 主要疾病诊疗范围：介绍每个科室的主要疾病诊疗范围和特色医疗项目；- 专业配备：说明每个科室的医生和技术人员的数量和资质情况。
3. 临床科研与学术贡献医院的临床科研和学术贡献是评估医院综合实力和学术水平的重要依据，应该提供以下资料：- 科研成果：列出医院近年来在医学领域所取得的重要科研成果和学术论文发表情况；- 学术交流：介绍医院与国内外医疗机构的学术交流情况，包括参加学术会议、举办学术讲座等；- 人才培养：描述医院对医学人才的培养和培训计划，如举办研究生教育、承担博士后科研工作等。
4. 管理与服务质量医院的管理与服务质量是评估医院管理水平和患者满意度的重要指标，应该提供以下相关资料：- 质量管理体系：介绍医院的质量管理体系和相关认证情况，如ISO认证等；- 患者满意度调查：列出医院对患者进行的满意度调查结果，并说明改进措施；- 投诉处理情况：描述医院对患者投诉的及时处理和解决情况；- 医疗事故报告：说明医院对医疗事故的报告处理程序和相关情况。
二级医院等级评审台账准备的详尽清单
二级医院等级评审台账准备的详尽清单背景二级医院等级评审对于医院的发展和提升非常重要。
为了顺利通过评审，准备工作必须要充分、详尽。
本文档提供了二级医院等级评审台账准备的详尽清单，以帮助医院做好评审准备工作。
评审文件1. 医院资质证书2. 组织机构代码证3. 医疗机构执业许可证4. 医院法人营业执照5. 医疗器械经营许可证6. 医保定点医疗机构备案证明7. 药品经营许可证8. 人力资源管理制度9. 医院质量管理制度10. 临床路径管理制度11. 医疗安全管理制度12. 感染控制管理制度13. 医院信息化管理制度14. 医疗事故报告制度15. 医疗纠纷处理制度16. 医学伦理委员会备案证明17. 绩效考核制度18. 职业道德行为规范19. 管理岗位人员任职资格证明经营管理1. 财务会计报表和审计报告2. 人员编制表和工资发放清单3. 药品和医疗器械采购合同4. 药品和医疗器械进销存台账5. 医疗废物处理合同和记录6. 医疗废物处理台账7. 病案管理制度和病案首页8. 门诊和住院收费标准9. 医疗服务价格清单10. 门诊和住院病人就诊记录11. 病人满意度调查报告12. 疫情防控工作方案和记录人员培训与发展1. 培训计划和培训记录2. 医务人员继续教育证明3. 医疗技术人员职称证书4. 护士执业注册证书5. 医疗技术人员执业证书6. 在岗医师和护士签到表7. 医疗技术人员操作规范8. 医师和护士岗位职责说明书9. 医师和护士工作量统计表10. 医疗技术人员操作技能考核记录设施与设备1. 医院总平面图和楼层图2. 各科室布局图3. 医疗设备购置和验收合同4. 医疗设备维护保养记录5. 医疗设备使用台账6. 医疗设备故障维修记录7. 医疗设备质量控制记录以上是二级医院等级评审台账准备的详尽清单，希望对医院评审准备工作有所帮助。
在准备过程中，请务必确保所有文件真实、准确，并按照评审要求进行整理和归档。
祝您的医院评审顺利通过！。
等级医院评审所需22个资料盒
精选文档创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒 1：依法执业医疗卫生法律法例（医务部）医院管理制度汇编 ( 医务部 )人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）{ 医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室 2011 年到现在的排班表 { 无执业医生资格不可以独自排班 } （各科室）资料盒 2：医疗质量连续改良管理核心制度（质量部）专项管理制度 { 医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）科室医疗质量标准 { 包含专科工作质量标准及评论指标、专科疾病医疗质量标准及评论指标 } （质量部）医疗质量检查结果及反应资料｛医疗设施、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录本 { 含自查资料、整顿资料及医疗质量连续改良资料}（1）医疗管理规章制度 ( 医务部 )（2）医务手下发的“病历书写规范、卫生部对于增强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册 ( 医务部 )（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等查核标准（各科室）（4）2015 年到现在每个月质量检查反应给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控本（各科室）(6)2015年到现在质控信息（各科室）资料盒 3：诊断惯例、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊断惯例( 医务部、科教科 )科室前五位病种诊断惯例、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及受权资料{ 要明确科室医师详细的手术权限} （科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒 4：医疗安全管理医疗事故办理条例及有关法律、法例文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急方案与办理流程（医务部、护理部、捍卫科方案）差错事故及医疗纠葛防备登记本{ 簿本扉页（第一页）要有医疗纠葛防备的举措、后边记录科室2015 年以来发生的或许有可能发生的隐患，科室是如何进行防备的内容} （科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒 5：医院感染管理医院感染管理规范（院感办）院感办对于医院感染管理资料（院感办）科室医务人员职业裸露记录本{ 按院感办要求准备 }（院感办、科室）资料盒 6：科室医疗技术准入管理科室一类技术目录（科室）医院新技术、新项目管理资料（科教科）科室临床新技术新项目申报资料{ 风险方案、工作总结等有关资料}（科教科）科室展开新技术、新项目工作记录本（科室）(1) 科室一类技术目录即科室展开的惯例疾病诊治{ 不需经省卫生厅、卫生部同意的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理方法 { 将临床管理规章制度中的此项内容复印 }(3)科室临床新技术新项目申报资料 { 科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容} ；【不论有无新工作申报均要成立此记录本。
医院等级评审需准备的备查材料分析
医院等级评审需准备的备查材料分析首先，医院的基本信息是评审的基础，包括医院的名称、性质、法人代表、注册地址等。
这些信息是评审机构确定医院身份和合法性的重要依据。
其次，质量管理体系文件是评审的核心内容。
医院应准备完整的质量管理手册、管理体系文件和各类管理规章制度，包括人员管理、医疗操作规程、药物管理、感染控制、医疗事件管理等。
这些文件能够展示医院的质量管理体系建设情况，评估医院的质量管理水平和能力。
医疗质量数据是评审的关键指标。
医院应准备完整的医疗质量报告、质量指标统计表和病案质量评分等资料。
这些数据能够反映医院的医疗质量水平和改善情况，评估医院的医疗质量水平是否达标。
此外，医疗技术设备清单也是评审的重要内容。
医院应提供医疗技术设备清单、设备购置合同和验收报告等材料。
这些材料能够反映医院的医疗技术设备配置情况和使用管理情况，评估医院的医疗技术水平和设备维护保养情况。
另外，医院的组织架构和人员编制也是评审的内容之一、医院应准备组织架构图、人员编制表和岗位职责等资料。
这些资料能够反映医院的管理层级和人员配置情况，评估医院的管理规范和人员素质。
此外，财务数据也是评审的一部分。
医院应提供财务报表、审计报告和纳税证明等资料。
这些数据能够评估医院的财务状况和经营能力，判断医院的经济实力和可持续发展能力。
最后，医院的风险管理和突发事件应急预案也是评审的内容之一、医院应准备风险管理策略和应急预案等文件，包括灾害事故管理、突发事件应急处置等。
这些文件能够评估医院的风险防控能力和应急处理能力。
综上所述，医院等级评审需要准备一系列的备查材料，包括基本信息、质量管理体系文件、医疗质量数据、医疗技术设备清单、组织架构和人员编制、财务数据、风险管理和突发事件应急预案等。
这些材料能够客观评估医院的医疗质量、管理水平、医疗技术设备配置、人员素质、财务状况和应急处理能力，为评审机构做出评价和决策提供依据。
级医院评审资料准备要求
级医院评审资料准备要求2.医院管理情况：评审资料中需要提供医院的组织结构、管理体系、人员配备等情况，以及相关的管理政策和制度。
这些信息可以展示医院的管理水平和运营能力。
3.医院技术能力：评审资料中要提供医院的医疗设备情况，包括设备种类、数量、使用情况等。
此外，还要提供医院的医疗技术人员情况，包括医生、护士、技师等的数量、资质和培训情况等。
这些信息可以反映医院的医疗水平和技术实力。
4.医院服务能力：评审资料中要提供医院的医疗服务范围和能力，包括临床科室、门诊量、住院量、手术量等情况。
此外，还要提供医院的质控体系、不良事件的处理情况等，以及患者满意度的调查结果等。
这些信息可以展示医院的服务水平和患者关怀能力。
5.医院财务情况：评审资料中要提供医院的财务情况，包括年度预算、盈利能力、偿债能力等。
此外，还要提供医院的投资情况和发展规划，以及与医疗保险机构、供应商等的合作情况等。
这些信息可以展示医院的经济实力和持续发展能力。
在准备这些资料时，还需要注意以下要求：1.资料的真实性和准确性：资料需要真实反映医院的情况，信息要准确无误，避免出现虚假宣传或夸大事实的情况。
2.资料的完整性和可读性：资料要完整，不缺漏关键信息，信息要清晰易读，排版整齐，方便评审委员会阅读和理解。
3.资料的更新性和时效性：评审资料要及时更新，反映医院最新的情况，避免使用过时的信息，以免给评审委员会造成困扰和误导。
4.资料的支撑证据：评审资料中的各项数据和信息，要有相应的支撑证据，如报告、合同、人事档案等，以增加资料的可信度和可靠性。
综上所述，准备好评审资料是医院评审的重要环节，通过准确、完整和可靠的资料，展示出医院的各方面能力和优势，有助于获得评审委员会的认可和肯定。
医院等级评审必备材料
关于我院医院等级评审准备资料按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况：一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。
医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。
具体院方协调组织。
）科室花名册要与院内花名册一致。
（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。
）2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。
（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。
）3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。
）4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。
工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。
（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。
)5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。
做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。
医院等级评审需准备的备查材料
医院等级评审需准备的备查材料1.医院基本信息：包括医院的名称、地址、所属地区、人员规模、床位数量、科室设置、院长姓名等。
2.组织机构架构：医院的组织机构应该清晰，并且体现科学的管理体系。
评审组需要了解医院的各个部门的职责、人员分布及岗位设置。
3.医疗设备资料：包括医院的各类医疗设备清单、设备资料、购进合同、维修保养记录等。
评审组需要对医院的设备采购与管理情况进行评估，以确保医院能够正常运营。
4.人员资质文件：医院的医务人员要具备相应的资质才能从事医疗工作。
评审组需要查看医务人员的资格证书、职称证书、健康证明等相关文件，以了解医务人员的素质和能力。
5.医护人员数量：评审组需要了解医院的医护人员数量和专业结构，以确保医院能够提供足够的医疗服务。
6.医疗服务质量文件：评审组需要查看医院的医疗服务质量管理制度、各类质量评估报告、病案管理等文件，以了解医院的医疗服务质量水平。
7.医院管理制度文件：评审组需要查看医院的各类管理规章制度，包括人事管理制度、财务管理制度、设备管理制度、医疗卫生管理制度等，以了解医院的管理水平。
8.医疗事故报告和处理文件：医疗事故是医院管理中的重要问题，评审组需要查看医院的医疗事故报告和处理文件，以了解医院对医疗事故的处理情况。
9.医院财务状况文件：评审组需要了解医院的财务状况，包括财务报表、财务审计报告等，以确保医院的财务状况良好。
10.医院安全管理文件：医院的安全管理是评审的重点之一，评审组需要查看医院的安全管理制度、安全设施和消防设备等，以了解医院的安全管理情况。
11.患者满意度调查报告：评审组需要了解患者对医院的满意度，可以通过患者满意度调查报告来评估医院的服务质量。
12.其他相关证明文件：如医保合作协议、药品采购合同等。
以上是医院等级评审需要准备的备查材料的一些主要内容，医院在备查材料时还需要根据自身情况进行具体的审核和补充。
只有准备充分，才能顺利通过医院等级评审，提升医院的管理和服务水平。
二甲医院评审必备资料盒
二甲医院评审必备资料盒
在二甲医院进行评审是一个非常重要的过程，需要准备充分的资料
以确保医院各项工作运行顺利。
下面是二甲医院评审必备的资料盒内
容清单：
1. 医院基本信息：
在资料盒中包含医院的基本信息，包括医院名称、地址、联系方式、法定代表人等。
这些信息在评审中通常是第一步，评审人员需要了解
医院的背景信息。
2. 人员组织结构：
包括医院各科室的组织结构、人员编制、职称分布等情况。
评审人
员会根据这些信息来评估医院的管理水平和人员配置是否合理。
3. 医疗设施设备：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗设施设备清单，包括各科
室的医疗设备清单、使用情况、维护保养记录等。
评审人员需要查看
这些信息来评估医院的医疗水平和服务质量。
4. 医疗质量管理资料：
医院评审必备资料盒中还需要包含医院的医疗质量管理文件，包括
医疗质量管理手册、各项质量管理指标统计报表、病案质量评审记录等。
评审人员会根据这些资料评估医院的医疗质量管理水平。
5. 医疗服务信息：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗服务信息，包括各科室的门诊就诊量、住院病人收治情况、手术例数等。
评审人员需要查看这些信息来评估医院的医疗服务水平。
6. 财务审计报告：
最后，医院评审必备资料盒中还需要包含医院最近一年的财务审计报告，包括资产负债表、利润表、现金流量表等。
评审人员需要查看这些报告来评估医院的财务状况。
以上就是二甲医院评审必备资料盒内容清单，希望医院能够认真准备这些资料以确保评审顺利进行。
医院等级评审需准备的备查材料分析
医疗废物处理与环保
总结词
医疗废物处理与环保是医院等级评审的重要 指标之一，需要医院对医疗废物进行科学、 安全、环保的处理，防止医疗废物对环境和 人体健康造成危害。
详细描述
医院应建立完善的医疗废物管理制度和处理 流程，对医疗废物进行分类、收集、运送、 处理等环节进行严格管理。同时，医院应积 极采用环保技术，减少医疗废物的产生，提
04
医院管理与运营状况
医院管理制度与执行
总结词
医院管理制度的制定与执行情况是医院 等级评审的重要内容，包括医疗质量安 全、护理管理、药事管理、院感控制等 方面的制度。
VS
详细描述
医院应建立完善的医疗质量安全管理制度 ，包括医疗核心制度、病案管理制度、临 床技术操作规范等，并确保各项制度得到 有效执行。同时，医院还应建立护理管理 制度、药事管理制度和院感控制制度，明 确各级人员职责，加强培训与考核，提高 医疗质量和安全水平。
确保所提交的文件齐全，无缺失， 符合评审要求。
核实时间节点
对涉及时间节点的材料进行核规性进行审查， 确保符合相关法规和政策。
材料规范性整理
统一格式
确保所有材料格式统一，便于评审专家查阅。
分类整理
根据材料性质进行分类整理，方便快速查找。
装订整洁
医院规模与设施
总结词
医院的占地面积、建筑面积、床位数、员工人数等。
详细描述
医院占地面积为XX平方米，建筑面积为XX平方米，拥有床位数为XX张，员工人 数为XX人。医院设施齐全，包括门诊部、住院部、手术室、影像中心等。
医院科室设置与布局
总结词
医院的科室设置、布局情况、重点科室等。
详细描述
医院设有内科、外科、妇产科、儿科等XX个科室。各科室布局合理，重点科室突出，能够满足患者的诊疗需求。 其中，心内科和神经外科是医院的重点科室，拥有先进的诊疗技术和设备。
医院等级评审必备资料资料
医院等级评审必备资料资料各位医疗界的小伙伴们！医院等级评审那可是医院发展路上的一道重要关卡呀，就好比学生时代的大考，得好好准备才能顺利通关呢！今天咱就来唠唠这评审必备的资料，让大家心里都有个底。
首先呢，那肯定得有医院的基本情况介绍啦。
这就好比是给评审专家们递上的一张名片，得把咱医院的家底亮出来。
医院的历史、规模、科室设置、人员构成，这些都得清清楚楚地写明白。
比如说，咱医院是啥时候成立的，经历过哪些风风雨雨，有哪些特色科室，有多少医术精湛的专家，就像介绍自己的好朋友一样，让专家们一下子就对咱医院有个好印象。
再说说医疗质量方面的资料。
这可是评审的重头戏！就好比做菜，食材得新鲜，火候得拿捏准，咱医院的医疗质量也得过硬才行。
病历书写规范不规范，各种医疗操作有没有严格按照标准来，疑难重症的诊治能力强不强，这些都得有详细的数据和案例来支撑。
比如说，咱们成功救治过哪些疑难杂症的患者，用了啥独特的治疗方法，效果咋样，就像在展示咱医院的拿手好菜，让专家们看了直点头。
还有医院的管理资料也不能少。
这就好比是一个大家庭的家规，得有一套完善的管理制度，才能让医院这个大家庭井井有条。
人员的招聘、培训、考核制度，医疗设备的采购、维护、更新制度，药品的管理、使用制度等等，都得有条有理地整理好。
就像家里的东西摆放得整整齐齐，找啥都方便，专家们一看咱医院管理得这么规范，那心里肯定也踏实。
安全管理方面的资料也得备齐。
医院里人来人往的，安全问题可不能马虎。
消防安全、医疗安全、信息安全，每一个环节都得严把关。
比如说，消防设施是不是定期检查、维护，有没有组织过消防演练；医疗操作过程中有没有严格执行安全规范，避免医疗事故的发生；患者的信息是不是得到了妥善的保护，不被泄露。
这就像给医院上了一道道保险，让患者和专家们都放心。
再就是医院的服务质量资料啦。
患者到医院来，不仅是要看病，还得享受到贴心的服务。
咱得把患者当成上帝，从挂号、就诊、检查、治疗到出院，每一个环节的服务都得做到位。
三级甲等医院评审必备资料
三级甲等医院评审必备资料一、医院概况三级甲等医院是指具备最高医疗、教学和科研水平的综合性医院，是国家重点支持和培育的医疗机构。
首先，评审必备的资料之一是医院的概况资料。
该资料应包括医院的名称、地理位置、办院历史、规模和床位数、特色科室设置等信息，以便评审机构对医院的基本情况有一个全面了解。
二、医疗技术力量第二，医院的医疗技术力量也是评审过程中的重要考量因素。
医院应提供医疗团队的组成情况，包括各科室医生的资格、专业背景、学术水平等资料。
另外，医院还需提供医疗技术装备及设施的情况，确保医疗设备先进、完善，能够保障医疗服务的质量和安全。
三、服务质量与安全管理除此之外，医院评审还需要关注医院的服务质量与安全管理情况。
医院应提供医疗服务质量考核结果、投诉处理机制、医疗事故处理情况等相关资料。
同时，医院还需提供安全管理制度和措施，确保患者在医院就诊期间的安全和保障。
四、医院管理水平医院管理水平也是评审的重要考量因素之一。
医院应提供管理层组织结构、管理制度和流程、院务委员会情况等资料，展现医院的管理体系是否科学、规范，管理水平是否高效。
五、医院办学科研情况此外，医院的办学科研情况也是评审的重要方面。
医院应提供教学科研机构设置情况、师资力量、科研项目和成果等资料，展示医院在医学教育和科学研究方面的实力和成就。
六、财务数据最后，医院在评审中还需提供财务数据资料，包括年度财务报表、财务预算、收支情况等，以便评审机构对医院的经济状况有一个清晰的了解。
在准备以上资料时，医院需确保信息的真实性、完整性和详尽性，以便顺利通过评审，取得三级甲等医院的资质认定。
希望医院在准备资料的过程中认真对待，做好准备工作，展现医院的实力和水平，获得更好的发展和提升。
二级医院等级评审台账准备全面清单
二级医院等级评审台账准备全面清单目标本文档的目标是提供二级医院等级评审台账准备的全面清单，以帮助医院准备评审所需的文件和信息。
准备清单以下是二级医院等级评审台账准备的全面清单：1. 院内管理文件- 医院组织结构及职责分工- 医院管理制度、规章制度和操作规范- 医院质量管理体系建设文件- 医院安全管理制度和应急预案- 医院信息化建设文件- 医院人力资源管理文件- 医院财务管理文件2. 人员资质证明- 医院相关管理人员的执业资格证书- 医生、护士等医务人员的执业证书- 相关科室负责人的聘任文件3. 医疗设备和设施- 医疗设备购置合同和验收报告- 设备维护保养记录和维修合同- 医疗设施、环境和消毒记录4. 医疗质量管理- 医疗质量管理文件和制度- 医疗质量评估报告和持续改进记录- 医疗安全事件报告和处理记录5. 医疗服务能力- 临床科室设置和人员编制情况- 临床科室的专科医师和技术人员的资质证明- 临床科室的医疗服务能力和学术研究成果6. 医疗财务管理- 医院财务报表和财务审计报告- 医疗费用收费标准和政策文件- 医保和医疗收费管理相关文件7. 医疗安全管理- 医院安全管理制度和相关文件- 医疗安全事件报告和处理记录- 突发公共卫生事件应急预案8. 医院信息化建设- 医院信息化建设规划和实施方案- 医院信息系统和网络安全保障措施- 医院信息化建设项目验收报告注意事项- 确保所有文件和信息的真实性和准确性- 按照评审要求整理文件和信息- 遵守评审时间和流程要求以上是二级医院等级评审台账准备的全面清单，希望对您有帮助。
医院等级评审必备材料
医院等级评审必备材料医院等级评审是对医疗机构综合实力的评估和等级认定，它是严格的、科学的、客观的过程。
为了顺利通过医院等级评审，医院需要准备一系列必备材料，以展示和证明其在各个方面的综合实力和运营管理能力。
以下是医院等级评审必备材料的主要内容：1.医院基本情况介绍：包括医院名称、注册资金、成立年份、法定代表人等基本信息。
2.医院组织机构和管理体质：包括医院的组织结构、职能分工、管理层次和制度等。
3.医院规划建设情况：包括医院的规划布局、建设用地面积、建筑面积、病床位数等。
4.医院医疗设备和技术水平：包括医院的医疗设备清单、技术设施情况和设备更新等。
5.医院人员情况：包括医院人员的岗位设置、人员数量、岗位职责和资质等。
6.医院质量管理体系：包括医院的质量管理机制、质量管理标准和质量管理成果等。
7.医院医疗服务能力：包括医院的临床实力、医疗技术水平和医疗项目特色等。
8.医院医保支付情况：包括医院与社会医疗保险机构的合作情况、医保收入占比和支付机制等。
9.医院绩效考核和评价情况：包括医院的绩效考核体系、考核指标和评价结果等。
10.医院安全管理情况：包括医院的灾害应急管理制度、安全工作措施和安全事件处理情况等。
11.医院发展规划和投资计划：包括医院的发展目标、发展规划和资金投入计划等。
以上是医院等级评审必备材料的主要内容，医院根据自身实际情况进行精选和详细补充，以展示医院的整体实力和优势。
在准备材料过程中，医院需要注重事实真实性、数据准确性和完整性，以确保能够顺利通过医院等级评审，获得合格的评审结果。
同时要注意及时更新材料，及时反馈评审结果，以便进一步提升医院品牌形象和服务质量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
问题二：制度与实际工作不符
➢规章制度陈旧未及时修订，护理制度文字资料 欠规范 ➢医院文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西
建议： 医院质量管理为基础，结合本院情况，转化
为适合医院自己的制度规章
问题三：院-科级两级评审资料不符
➢ 需要数据和材料没有与临床科室一 一核对，条款 的佐证材料不全面、正确，涉及到各临床科室的 数据不准确
制定、修订 护理制度
新制定
护士人力资源配置 方案 护士班次管理制度 专科疾病护理路径 护士分层培训制度 护理人员绩效考核 方案
修订
分级护理标准 护理技术流程57项 基础护理服务工作 规范17项 护理常规340项、
修订
岗位说明书200项 护理应急预案37项 护理管理制度46项 病房护理工作制度 58项
遵循原则
制度的制定—执 行—执行的监督 —补充完善—改
进修订是动态的 、开放的循环过 程，二年完善一 次。
自下而上，自上 而下。制度的建 立应起始于临床 ，提炼与确定于 管理组织，最终 应用于临床。
一套合理的 制度，如何 让员工有参 与医院管理 、自觉执行 制度，是制 度应具有的 精神。
写你所做的
医疗信息 统计评价
社会评价
患者满意度测评 职工满意度测评
等级医院评审自评阶段准备步骤
第一阶段 评审准备期
➢组织审 架构
➢评审条款 分工
➢建立进度 追踪机制
➢教育培训
第二阶段 标准制定期
➢制定规章 制度
➢完善质量 管理体系
➢建立数据 收集系统
第三阶段 流程规范期
➢完善标准 作业程序
➢落实现场 作业规范
宣传
视频短片、制度手册 、医院内网等多种形 式集中培训、晨会交 接班前、后和自学， 使护理人员的知晓率 到100%
检查、处理
修订质控评价标准，把制 度细化、量化到各质控标 准中。 注重制度、标准内容与临 床实际是否一致， 将质控结果分析利用，应 用PDCA、RCA、QCC等 工具，持续改进质量。
等级医院评审准备 做你所做写的
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥l0%
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求， 要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
制度完善步骤
护理制度
梳理制度，责任到人
提炼和确定内容，具有 实用性、可操作性
谁是主导，谁是参与， 谁负责任
通俗易懂，便于执行
四 评审资料准备中存在的问题及建议
问题一：记录不及时、准确
➢对时间安排估计不足，低估了资料准备存在的问题和 困难 ➢科室平时忙于日常医疗工作，无记录内容，到评审时 忙于资料回顾性性、突击性、“编写”记录
建议： 1.可按照资料内容从总体到局部进行分层安排。 2.使用甘特图提示在每个阶段应该完成的工作。
建议： 佐证资料的数据、材料来源于临床护理工作的质量过程、
质量结果
管理无止境，只有开始，没有结束！
千里之行，始于足下！
谢谢！
文件制度、贯彻落实、改进成效
三
等级医院评审条款自评表的撰写
评审资料基本标准和要求
二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院目录要求分类清晰
三项基本要求： 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细、数据真实 3、保证资料的真实性、规范化、标准化。
医院评审资料：统一标准
对照636个条款的评审要点，建立了636个文件夹
大家好
目录
一
等级医院评审介绍
二
等级医院评审资料的梳理、收集
三
等级医院评审条款自评表的撰写
四
资料准备中存在的问题及建议
一
等级医院评审介绍
医院等级评审四个维度
《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》
书面评价
现场评价
PDCA的程序化标准化管理
个案与系统追踪现场评 价
病案首页数据 全部样本分析 质量监控系统
十一.其它
➢护理查房、护理疑难病例讨论、护理会诊、统计资料; ➢ 组织或参与的会议、学习、参观交流等活动, 要求记录时间、地点、 • 参加对象及内容; ➢集体或个人的各种荣誉奖励记录; ➢科室人员名册、调整及分工记录; ➢科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况;
如何制度落实
培训
增加制度、流程、应急 预案的培训比重。院级 组织考核；科护士长组 织培训考核；各科室组 织培训，全年共组织各 级培训。
第四阶段 落实演练期
➢组织开展 演练
➢开展院内 ➢追踪访查
第五阶段 现场模拟期
➢模拟评审 ➢持续改进 ➢系统提升
二
等级医院评审资料的梳理、收集
评审资料的内涵
医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、 技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信 息的重要载体。
科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资 料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。
护理部应备的文字资料（目录）
➢护理管理组织体系 ➢护理人力资源管理 ➢临床护理质量与安全管理改进 ➢护理培训资料 ➢特殊护理单元质量管理与监测
护士长应备的资料（目录）
➢优质护理实施记录 ➢责任制整体护理实施记录 ➢护理人员分层使用情况 ➢护理人员绩效考核记录 ➢科室护理质量持续改进情况 ➢护士长满意度调查结果 ➢科室护理人员培训记录 ➢科室护理人员理论、技能考核记录 ➢护理不良事件分析 ➢科室应急演练记录其它
评审资料体系构架
院（评审办）资料
医院总体情况的各种资料
职能部门资料
医护
人
科
财后
务理
力 资
研 教
务
勤 保
部部
源
育
科障
科室资料
业
质
行
科
医教
务
量
政
研
德学
管
管
管
管
医管
理
理
理
理
风理
标准条款的性质结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级
B级
A级
其中，48 项核心条款
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%