用药错误RCA分析

对年轻护士 培训不到位 转床流程欠 妥善
为 何 出 现 用 药 错 误
管理
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3、针对病人层面： 加强用药宣教，鼓励患者参与用药安全管理。目的是增加患者 用药知识，预防药品不良反应，提高患者用药的依从性，降低用 药错误的发生率。 ②鼓励患者向护士询问使用的是什么药物； 拒绝使用未说明用途 的药物
不清楚自己的用药 病人医疗安全 意识低
为 何 出 现 用 药 错 误
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2、针对管理层面： 关心细节，规范流程，增设防护屏障：患者转床后，不仅要更 换病历牌，还要在医嘱单上用铅笔注明转床后的床号。 ②加强教育规范行为：用案例进行风险意识防范的教育，以身边 的事例为题材展开分析讨论，树立安全意识，责任意识。 ③加强监管督查力度。
监管力度不到位
为 何 出 现 用 药 错 误
病人
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已落实整改措施
改进效果 1）科室护士的风险意 识和风险预见能力有所 提高 2）对住院患者易自伤 高危人群
4月25号，1.考核全科护士查对制度 及患者身份识别制度知晓，2.责任 护士对患者病情的了解清楚，沟通 到位。3. 对转床后医嘱单上不能更 改床号这一问题采取有效提醒标示， 用铅笔填写新的床号执行。4.主班 护士做医嘱的时候已做到即看病历 牌子上的床号又看只看医嘱单上的 床号。
为 何 出 现 用 药 错 误
病人
管理
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N4级护士
转抄医嘱时只 看医嘱单未查 看病历牌 不细心 转抄医嘱未与 责任护士核对
N1级护士
未执行两种以上身份识别方式 未执行身份识 别制度 责任心不强
用药前未向病人做好 沟通解释工作 对分管病人病情 不了解
源自文库
1、针对护士层面： 实行非惩罚的安全文化和自愿报告体系，组织全科护士讨论分 析，提出整改意见和防范措施。 ②加强培训，组织学习身份识别制度、医嘱查对制度、医嘱处理 流程。 ③加强专科知识的学习，责任护士要知晓所分管病人的病情。 ④认真落实身份识别制度，医嘱查对制度，医嘱处理流程。 ⑤加强沟通（护士与护士、护士与患者），鼓励患者参与医疗。
N4级护士
转抄医嘱时只 看医嘱单未查 看病历牌 不细心 不清楚自己的用药 转抄医嘱未与 责任护士核对
N1级护士
未执行两种以上身份识别方式 未执行身份识 别制度 责任心不强 对年轻护士 培训不到位 转床流程欠 妥善
用药前未向病人做好 沟通解释工作 对分管病人病情 不了解 监管力度不到位
病人医疗安全 意识低