医院等级评审申请书.doc

医院等级评审申请书

医院等级评审申请书医院名称执业许可证号医院执业地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码二○一一年十月 A 基本情况A1床位与建筑A11编制总床位数张，实际开放张A12建筑设施A121医院占地面积（M2）A122医院建筑总面积（M2）A1221业务用房建筑总面积（M2）A12211门诊建筑面积（M2）A12212住院建筑面积（M2）A1222辅助用房建筑面积（M2）A1223生活用房建筑面积（M2）A123每床建筑面积（M2）A124病房每床净使用面积（M2）A2任务A21医疗任务A211服务范围A2111医院所在县人口数万（人）A212就诊病人疾病构成A2121急诊病人前十位疾病构成（顺位）A21211 （疾病名称）A21212 （疾病名称）A21213 （疾病名称）A21214 （疾病名称）A21215 （疾病名称）A21216 （疾病名称）A21217 （疾病名称）A21218 （疾病名称）A21219 （疾病名称）A212110 （疾病名称）A2122住院病人前十位疾病构成（顺位）A21221 （疾病名称）占出院总人数的％A21222 （疾病名称）占出院总人数的％A21223 （疾病名称）占出院总人数的％A21224 （疾病名称）占出院总人数的％A21225 （疾病名称）占出院总人数的4％A21226 （疾病名称）占出院总人数的％

A21227 （疾病名称）占出院总人数的％A21228 （疾病名称）占出院总人数的％A21229 （疾病名称）占出院总人数的％A212210 （疾病名称）脑占出院总人数的％A213住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A2131 （死亡原因）占死亡总人数的％A2132 （死亡原因）占死亡总人数的％A2133 （死亡原因）占死亡总人数的％A2134 （死亡原因）占死亡总人数的％A2135 （死亡原因）占死亡总人数的％A22教学任务接受进修人数人，乡镇卫生院全科医生转岗培训人，接受临床实习人数人。

A3 医院领导A31院级领导班子人数正、副院长人A32院长姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年A33-1其他院级领导姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限、年从事管理工作年限年A33-2其他院级领导姓名王、性别、年龄4、文化程度、专业、职称、参加本专业工作时间、任现职年限、年从事管理工作年限、年A33-3他院级领导姓名、性别、年龄、文化程度、专业、职称、参加本专业工作时间、年任现职年限年从事管理工作年限年A4组织机构及科室设置A41 职能机构13医务科、护理部、门诊部、办公室、院感办、财务科、人事科、防保科、信息科、总务科、医保办、质控办、投诉接待办公室。

A42临床科室内科（消化、内分泌、心血管）床位数张占总床位数％心内科（神经内科、心血管、呼吸）床位数张占总床位数％外一科（骨科、脑外科、普外科）床位数张占总床位数％妇产科床位数张占总床位数％儿科床位数张占总床位数％五官科床位数张占总床位数％肿瘤科床位数张占总床位数％外二科（泌尿外科、胸外科、普外科）床位数张占总床位数％肾内科床位数张（透析机）感染科床位数张占总床位数％急诊科观察床位数张；急诊抢救床张手术麻醉科手术间间门诊科室除A43医技科室检验科（临检、生化、体液、血清、细菌、免疫）、血库、病理科、药剂科（西药房、中药房）、手术室、消毒供应室、超声波检查室、心电图、TCD、红外线乳检、内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜、鼻内镜）、放射科（CT、X诊断、数字胃肠）、病案室。

A44其他预防保健科、健康体检科。

A45区域优势专业儿内科、骨科、胸外科、脑外科、泌尿外科、耳鼻喉专业、妇产科、肿瘤内科、心血管内科、消化内科、普外科、病理科。

A5人员编配A51医院编制数人A52现有职工总人数（含非编人员数）人卫生技术人员总人数人，占职工总数的行政、工勤人员总人数人，占职工总数的A53床位与卫生技术人员之比；床位与医师之比；床位与护士

（师）之比。

A54医师总数人中医执业（含助理）医师总数人中西医结合执业（含助理）医师总数人主任医师人，主任中医师人；副主任医师人，副主任中医师人；主治医师人，主治中医师人，中西医结合主治医师人；住院医师人住院中医师人。

副主任以上医师、主治医师、住院医师之比A55护士总数人主管护师人，护师（士）人。

A56技师总数人A57检验师总数人主管检验师人，检验师（士）人；A58药师总数人主管药师人，主管中药师人，药师（士）人。

A59工程技术人员人，工程师人A510非编人员数人医生人，护士人，其他卫生技术人员人，行政、工勤人员人A513主要科室中高级卫生技术人员配备情况儿内科副主任医师人主治医师人主管护师人胸外科副主任医师人主治医师人脑外科副主任医师人主治医师人普外科主任医师人副主任医师人主治医师人主管护师人泌尿外科副主任医师人主治医师人主管护师人骨外科副主任医师人主治医师人主管护师人妇产科副主任医师人主治医师人主管护师人眼科副主任医师人主治医师人耳鼻喉科副主任医师人主治医师人口腔科主治医师人心血管科副主任医师人

主治医师人主管护师人神经内科副主任医师人主管护师人消化内科主治医师人主管护师人内分泌科副主任医师人主治医师人主管护师人呼吸内科主治医师人主管护师人感染科副主任医师人主治医师人主管护师人肿瘤内科主治医师人主管护师人肾内科主治医师人主管护师人皮肤性病科主治医师人主管护师人急诊科副主任医师人主治医师人主管护师人中医科主任医师人副主任医师人主治医师人病理科主治医师人检验科主管检验师人药剂科主管药师人麻醉科主治医师人主管护师人影像科主治医师人输血科主管检验师人主管护师人体检中心主任医师人主治医师人主管护师人主要大型医疗设备台套A7经济情况A71年总收入万元A711业务收入万元A7111医疗收入万元A7112药品收入万元，占总收入其中中药饮片万元，占％、中成药万元，占％A7113住院收入万元A71131医疗收入元A71132药品收入万元A71133平均每床日费用元/床日A7114门（急）诊收入万元A71141门（急）诊医疗收入万元A71142门（急）诊药品收入万元A71143平均每门（急）诊人次费用元A712财政补助收入万元A7131专项拨款万元A713--2其它收入万元A72年总支出万元A721工资支出万元A722医疗支出万元A722药品支出万元A723医疗设备购置费