早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南

・早产儿视网膜病・早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南
中华医学会制定(2004年5月)
近10余年来随着我国围产、新生儿学突飞猛进的发展,新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,N ICU)的普遍建立,早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高,一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变(retinopa2 thy of prematurity,ROP)、支气管肺发育不良(broncho2pul2 monary dysplasia,BPD)等在我国的发病有上升趋势。

ROP 是发生在早产儿的眼部疾病,严重时可导致失明,其发生原因是多方面的,与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系,不规范用氧是重要的原因。

胎龄、体重愈小,发生率愈高。

随着我国新生儿抢救水平的提高,使原来不能成活的早产儿存活下来,ROP的发生率也相应增加。

在发达国家,ROP是小儿致盲的主要眼疾,最早出现在纠正胎龄(孕周+出生后周数)32周,阈值病变大约出现在纠正胎龄37周,早期筛查和干预可以阻止病变的发展。

为解决这一严重影响早产儿生存质量的问题,做好ROP的防治工作,尽量减少ROP的发生,中华医学会特制定《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》,供临床应用。

早产儿治疗用氧
一、给氧指征
临床上有呼吸窘迫的表现,在吸入空气时,动脉氧分压(PaO2)<50mm Hg或经皮氧饱和度(T cSO2)<85%者。

治疗的目标是维持PaO250～80mm Hg,或T cSO290%～95%。

二、氧疗及呼吸支持方式
1.头罩吸氧或改良鼻导管吸氧:用于有轻度呼吸窘迫的患儿。

给氧浓度视病情需要而定,开始时可试用40%左右的氧,10～20分钟后根据PaO2或TcSO2调整。

如需长时间吸入高浓度氧(>40%)才能维持PaO2稳定时,应考虑采用辅助呼吸。

2.鼻塞持续气道正压给氧(nCPA P):早期应用可减少机械通气的需求。

压力2～6cm H2O,流量3～5L/min。

要应用装有空气、氧气混合器的CPA P装置,以便调整氧浓度,避免纯氧吸入。

3.机械通气:当临床上表现重度呼吸窘迫,吸入氧浓度(FiO2)>015时,PaO2<50mm Hg、PCO2>60mm Hg或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。

三、注意事项
11严格掌握氧疗指征,临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。

对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗,必要时间断吸氧。

21在氧疗过程中,应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2。

在不同的呼吸支持水平,都应以最低的氧浓度维持PaO2 50～80mm Hg,TcSO290%～95%。

在机械通气时,当患儿病情好转、血气改善后,及时降低FiO2。

调整氧浓度应逐步进行,以免波动过大。

31如患儿对氧浓度需求高,长时间吸氧仍无改善,应积极查找病因,重新调整治疗方案,给以相应治疗。

41对早产儿尤其是极低出生体重儿用氧时,一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。

51凡是经过氧疗,符合眼科筛查标准的早产儿,应在出生后4～6周或纠正胎龄32～34周时进行眼科ROP筛查,以早期发现,早期治疗。

61进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件,如氧浓度测定仪、血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等,如不具备氧疗监测条件,应转到具备条件的医院治疗。

早产儿视网膜病变的诊断和现阶段的筛查标准
一、临床体征
11ROP的发生部位分为3个区:Ⅰ区是以视盘为中心,视盘到黄斑为半径画圆;Ⅱ区以视盘为中心,视盘到鼻侧锯齿缘为半径画圆;Ⅱ区以外剩余的部位为Ⅲ区。

早期病变越靠后,进展的危险性越大。

21病变严重程度分为5期:1期约发生在纠正胎龄34周,在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线;2期平均发生在35周(32～40周),眼底分界线隆起呈脊样改变;3期发生在平均36周(32～43周),眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖,伴随纤维组织增殖,阈值前病变发生在平均36周,阈值病变发生在平均37周;4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离,先起于周边,逐渐向后极部发展;5期视网膜发生全脱离(大约在出生后10周)。

“Plus”病指后极部视网膜血管扩张、变形,存在时病变分期的期数旁写“+”,如3期+。

“阈值前ROP”表示病变将迅速进展,要缩短复查间隔,密切观察病情,包括:Ⅱ区的2期+,Ⅱ区的3期,Ⅱ区的3期+。

阈值病变是必须治疗的病变,包括:Ⅰ区和Ⅱ区的3期+病变连续达5个钟点,或累积达8个钟点。

31病变晚期前房变浅,可继发青光眼、角膜变性。

二、诊断要点
病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是ROP临床特有体征,应结合病史和临床体征进行诊断。

三、筛查标准
11对胎龄<34周,出生体重<2000g的早产儿和低出生体重儿,开始进行眼底病变筛查,直至周边视网膜血管化。

21对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大。

31首次检查应在生后4～6周。

检查时应散瞳并由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。

四、治疗原则
111期、2期和3期病变定期随诊。

21对3期的阈值前病变密切观察病情。

31对3期的阈值病变(Ⅰ区和Ⅱ区的3期+病变连续达5个钟点,或累积达8个钟点)行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗。

41对4期和5期病变可以进行手术治疗。

(叶鸿瑁　黎晓新整理)
・病例报告・
先天性Taussing2Bing综合征一例王冬菊　肖昕　周冬
患儿男,因“生后发绀30min”入NICU。

第1胎第1产,胎龄41周,阴道分娩,羊水清,脐带绕颈1周,生后自然啼哭, 1min时出现全身发绀,心率下降至60次/min,四肢松软, Apgar评分为4分。

经面罩气囊正压通气后,心率上升至140次/min,四肢肌张力恢复正常,躯干逐渐转红,但四肢及口周仍青紫,5min和10min Apgar评分均为9分。

母孕3周时曾患感冒,未服药。

入院查体:体温3519℃,脉搏145次/min,呼吸68次/min,反应稍差,四肢及口周青紫,呼吸浅促,无鼻翼扇动及三凹征,呼吸音稍粗,无啰音,心界不大,心率145次/ min,律齐,无杂音,肝脾不大,肌张力正常,原始反射可引出。

胸部X线提示肺血增多,心影大小未见异常。

床边心脏彩超提示:胸骨旁左室长轴切面见前后两条并行血管与右心室相连,短轴切面见后方一粗大血管(直径114cm)分成左右两支为肺动脉,骑跨于缺损的室间隔上(骑跨率46%),前方一条较细血管(直径016cm)与右室相连;室间隔上段连续中断0177cm,彩色多普勒见自左向右穿隔血流进入肺动脉;动脉导管未闭,血流自降主动脉进入肺动脉,分流束宽0122cm, Vmax1129m/s。

诊断:复杂性先天性心脏病[大动脉转位;右心室双出口(double outlet right ventricle,DORV);室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD);动脉导管未闭(Patent Ductus Arterious,PDA);肺动脉瓣返流]。

住院3d后家属放弃治疗出院,于生后第6天死亡。

讨论　DORV是指主动脉和肺动脉全部或一根全部、另一根50%以上发自右心室,发病率较低,占整个先天性心脏病的1%[1],占出生婴儿的01032%。

它是由于胚胎期圆锥及血管旋转不充分或失败,造成两根大血管保持在原始状态,共同与右心室相连而形成[2]。

DORV根据VSD的位置分为4型:VSD在主动脉下;VSD在肺动脉下;VSD位于双动脉下; VSD远离两个大动脉。

其中第2型也称为T aussing2Bing综合征[3]。

此征VSD位于肺动脉瓣开口下,左室相当部分的动脉
作者单位:510632　广州,暨南大学附属第一医院新生儿科血经由VSD与右室静脉血混合进入肺动脉,故肺循环特点表现为血量增多;若合并PDA可出现肺动脉高压表现;体循环主动脉接受来自左室动脉血分流量大小、是否存在PDA及主2肺动脉间压力差、是否合并主动脉弓病变(如主动脉缩窄、主动脉弓发育不良、主动脉弓中断等)决定患儿的发绀程度、听诊杂音分级、心衰进程等,临床可有青紫、充血性心衰同时存在[4]。

国内资料表明,DORV住院病死率一般在5%～10%,其中T aussing2Bing综合征住院病死率高达25%[5]。

关于T aussing2Bing综合征的外科治疗,国外多采用心室内隧道法结合大血管转位术,Cetta等[6]认为其结局取决于手术的操作,手术病死率为317%。

近年来,国内采用大血管转位术纠治T aussing2Bing综合征已取得良好效果,手术的效果与其解剖有直接的关系。

由于T aussing2Bing综合征产生肺动脉高压非常早,绝大部分患儿于生后6个月左右死亡,故应早期行大血管转位术,一般手术年龄在2个月以内,最好不超过3个月[7]。

本例母亲孕早期患感冒,应在妊娠16～18周后用B超筛查有无胎儿心脏病,以及时终止妊娠。

参考文献
1　金汉珍,黄德珉,官希吉,主编.实用新生儿学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003.5582563.
2　刘姿薇,王力佳,王家蕊,等.彩超诊断心脏右心室双出口15例临床体会.中国初级卫生保健,2005,19:95.
3　Lev M,Bharati S,Meng CC,et al.A concept of double2outlet right ventricle.J Thorac Cardiovasc Surg,1972,64:2712281.
4　Kawashima Y.Taussing2Bing Complex.Nippon Rinsho,1977, 35(Suppl1):7342735.
5　徐志伟,王顺民,苏肇伉.右室双出口解剖条件影响矫治手术选择和生存的危险因素分析.中华胸心血管外科杂志,2003,19: 2632265.
6　Cetta F,Boston US,Dearani J A,et al.Double outlet right ven2 t ricle:opinions regarding management.Curr Treat Options Card2 iovasc Med,2005,7:3852390.
7　徐志伟,王顺民,张海波,等.完全性大血管错位和右心室双出口肺动脉瓣下室间隔缺损伴主动脉弓病变的一期矫治手术.中华外科杂志,2005,43:144121443.
(收稿日期:2006204224)
(本文编辑:郎素慧)。