主动脉弓上分支血管的腔内修复技术研究进展

原位开窗：指主支架释放后再于主支架上选择 完成一站式覆盖，优点是解决了不同患者主动脉弓
部位实施破膜开窗。Ｓｈａｎｇ 等［１４］报道了１０ 例肝脏 部解剖差异性的问题，且分支支架均内嵌在主支架
穿刺活检针辅助下行原位开窗术，近端锚定区均为 内，相比于烟囱和开窗技术，Ⅰ型内漏发生率更低，
区， 例、 例，术 ０ ＢＣＴ ＋ ＬＣＣＡ ＋ ＬＳＡ ８ ＢＣＴ ＋ ＬＣＣＡ ２ 缺点是支架定制的时间较长。目前用于临床上的分
为１０％ ，双烟囱则为１４％ 。Ａｈｍａｄ 等［１１］的统计数 非必须放置。该款支架自２０００ 年问世以来，已有研
据也证实，使用烟囱支架Ⅰ型内漏的总体发生率为 究报道其预后及并发症发生率。２０１５ 年，Ｉｗａｋｏｓｈｉ
。 ９％
等［１７］率先报道了使用Ｎａｊｕｔａ ＦＳＧ 患者的中期预后，
如何安全固定主支架并有效防止Ⅰ型内漏，仍 术后３ 年整体生存率为６７％，内漏发生率１０％。
的发生率仍难以评估。解剖学方面，分支血管开口 度，但使用该技术对主动脉弓部解剖结构要求高，要
与夹层近端破口距离过近、相邻分支血管开口间距 求分支血管长轴与主动脉弓切线尽量垂直，且大部
过短等因素会增加Ⅰ型内漏的发生率。Ｋａｎａｏｋａ 分研究尚停留于临床试验阶段，亦缺乏有效的中长
等［９］认为，胸主动脉瘤ＴＥＶＡＲ 术后早期发生Ⅰ型 期预后数据［１６］。
的危险因素，推荐包含ＳＮ 的ＴＮ 长度应为２０ ～ ３０ 架远端发生Ⅰ型内漏而加用１ 枚覆膜支架，１ 例因
，无 ｍｍ ＳＮ 的ＴＮ 则应至少３０ ｍｍ。但这些观点都 ＬＣＣＡ 开口被部分覆盖而内植入分支支架，１ 例发生
仅适用于放置单烟囱支架的情况，双／ 三烟囱支架和 中风但未留下任何后遗症，１ 例因分支支架发生Ⅲ
腔内修复重建提供了治疗指征和大致的预后判 （６９ ±１２）岁，主支架锚定区均为０ 区（从升主动脉
断。随着 ［４］
ＴＡＶＥＲ
技术的进步，包括烟囱技术、开
窗技术、分支技术等，扩展了腔内修复主动脉的范
围，为腔内修复主动脉弓部提供了更多的选择。本
文就这些技术应用于治疗主动脉弓部病变的最新进
展作一综述。
１ 烟囱技术
Ⅰ型内漏的关系还有待进一步研究。
型内漏而需再植入１ 枚支架；随访（１３． ２ ± ２）个月，
２ 开窗技术
患者均未发生主动脉破裂、夹层逆撕、截瘫等并发
开窗技术是指于主支架上对覆盖分支血管开口 症，所有分支支架均通畅。
的部位进行破膜，可于分支血管内再植入分支支架 ３ 分支技术
保证其血运。开窗又分为原位开窗和预开窗。 分支技术是指使用一体式自带分支的覆膜支架
是目前研究烟囱技术的聚焦点。Ｂａｌｄｗｉｎ 等［１２］提出 Ｙｕｒｉ 等［１８］近期报道，使用Ｎａｊｕｔａ ＦＳＧ 对５４ 例累及０
将主支架分为覆盖区和固定区的概念，覆盖区代表 区、１ 区的弓部动脉瘤患者实施ＢＣＴ ＋ ＬＣＣＡ 开窗重
主支架完全贴附于主动脉壁的区域，固定区则代表 建术，ＬＳＡ 开口常规被直接覆盖，随访时间（４１． ４ ±
透进入被支架隔绝的血管腔内，是支架植入最常见 的并发症。目前最常用的内漏分型为：①Ⅰ型：发生 于支架近端或远端锚定区，意味着近端或远端锚定
１０３
山东医药２０１８ 年第５８ 卷第４２ 期
区未被完全封闭；②Ⅱ型：主动脉分支血管与隔绝腔 后发生Ⅰ型内漏的原因，可能与ＬＳＡ 分支支架的径
存在交通，血液持续流入隔绝腔内；③Ⅲ型：支架壁 向支撑力有关；因ＬＳＡ 支架与主动脉弓降部之间角
内漏的危险因素有近端锚定区位于０ ～ ２ 区（从 预开窗：指先体外人工开窗再将主支架送入弓
ＬＣＣＡ 开口远端至ＬＳＡ 开口远端的区域）、使用烟囱 部释放。预开窗需要对支架进行定制，因此不适用
支架、ＬＳＡ 开口被覆盖、主支架直径超过自身血管的 于急诊手术的患者。Ｎａｊｕｔａ 开窗覆膜支架（Ｎａｊｕｔａ
漏。Ｓｐｅａｒ 等 在 ［２１］ Ｃｏｏｋ 预置导管开窗系统的基础 腔内修复治疗进展［Ｊ］． 临床心血管病杂志，２０１８，３４（１）：９６
烟囱支架与主支架平行并列的区域，为避免支架移 ２６）个月，患者总体生存率为７５％，Ⅰ型内漏１ 例发
位或“鸟嘴”的出现，需保证足够长度的固定区。 生于主支架后壁、Ⅱ型１ 例不伴瘤腔扩大、Ⅲ型１ 例
Ｆａｚｚｉｎｉ 等［１３］在此基础上提出“ＮＥＷ ＮＥＣＫ”（ＮＮ）、 伴支架移位、Ⅳ型内漏１ 例。
“ＳＥＡＬ ”（ ）、“ ＮＥＣＫ ＳＮ ＴＯＴＡＬ ＮＥＣＫ”（ＴＮ）的概念， Ｃａｎａｕｄ 等［１９］于主支架上剪开一椭圆形的开口
中重建ＢＣＴ 和ＬＣＣＡ 的时间分别为４８９． ６ 、ｓ １００． ４ 支型支架有Ｃｏｏｋ 内植入式双分支支架、Ｉｎｏｕｅ 覆膜
ｓ，平均随访５． ４ 个月，所有分支支架通畅，无内漏及 支架、Ｍｉｃｒｏｐｏｒｔ 分支型支架等，这些支架均未获得美
支架移位发生。张玉京等［１５］认为，ＬＳＡ 原位开窗术 国食品药品管理局的批准正式上市，但是已为主动
破裂导致血液漏入隔绝腔内；④Ⅳ型：不明原因的隔 度较大，径向支撑力可能不足，于分支支架内再植入
绝腔扩大，未发现明显的内漏血流及腔内交通支血 １ 枚裸金属支架，能提高径向支撑力，可降低发生内
流灌注。烟囱支架与主支架之间存在间隙，故Ⅰ型 漏的风险。近年来，有学者报道使用激光定位辅助
内漏是其最常见的并发症之一，目前术中Ⅰ型内漏 原位开窗技术，该技术能明显提高开窗位置的精确
内漏是指血液通过支架周围或直接穿过支架渗
基金项目：甘肃省自然科学基金资助项目（１５０６ＲＪ２Ａ２５６）；兰州市人 才创新创业项目（２０１７ＲＣ６３）；兰州大学第二医院引进人才科研专 项（ ）。 ｙｎｙｊｒｃｋｙｚｘ２０１５３１０ 通信作者：柳德斌（ ： ） Ｅｍａｉｌ ｌｉｕｄｅｂｉｎ０１＠ ｓｉｎａ． ｃｏｍ
有学者［２０］近期对２７ 例使用该款支架的患者进行回 参考文献：
顾性分析，手术成功率 ，术后 内均无死亡 １００％
３０ ｄ
［］ ， ： １ Ｊｏｓｅｐｈ Ｇ Ｃａｎａｕｄ Ｌ． Ｃｏｍｍｅｎｔａｒｙ ｃｏｍｂｉｎｉｎｇ ａｓｃｅｎｄｉｎｇ ａｏｒｔａ ａｎｄ
病例，早期神经系统并发症３ 例（１１． １％ ）、完全恢 复的短暂性脊髓缺血２ 例（７． ４％ ）、需二次手术治 疗４ 例（１４． ８％ ）；平均随访１ 年，１ 例（３． ７％ ）死于 远端胸腹主动脉瘤破裂，３ 例（１１． １％ ）发生Ⅱ型内
ＴＮ 指近端锚定区总长度，ＳＮ 指锚定区内主支架完 预开窗，开窗大小需同分支血管开口相匹配，已完成
全贴附于主动脉壁的长度，ＮＷ 指包含有烟囱支架 ２４ 例ＬＳＡ 单开窗＋ 分支支架植入术，平均开窗时间
的长度；ＳＮ≤５ ｍｍ 且ＴＮ≤２５ ｍｍ 是发生Ⅰ型内漏 为１６ ｍｉｎ，手术成功率１００％ ；术后早期１ 例因主支
： ｄｏｉ １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００２２６６Ｘ． ２０１８． ４２． ０３２
： （ ） 中图分类号： 文献标志码： 文章编号
Ｒ６５４． ３
Ａ
１００２２６６Ｘ ２０１８ ４２０１０３０４
累及主动脉弓部区域的疾病，包括主动脉夹层、 是指于主支架外将１ 枚或多枚支架平行Baidu Nhomakorabea列植入分
（ＢＣＴ）、左颈总动脉（ＬＣＣＡ）、左锁骨下动脉（ＬＳＡ） 的重建［５］。
移植于弓部人工血管上。随着手术技术、材料设备、 当主动脉弓部疾病患者伴有严重心肺功能不
术后监护等方面的进步，传统开胸术式日益成熟，患 全、开胸手术既往史等因素时，行开胸手术风险极
者预后得以不断改善，但病死率仍可高达５． ３％ ～ 高，近期有研究分析了此类患者使用烟囱技术的疗
［］ ， ， （）： ａｏｒｔｉｃ ａｒｃｈ ＴＥＶＡＲ Ｊ ． Ｊ Ｅｎｄｏｖａｓｃ Ｔｈｅｒ ２０１７ ２４ １ ７５８０． ［］ ， ， ， ２ Ｌａｒｓｅｎ Ｍ Ｔｒｉｍａｒｃｈｉ Ｓ Ｐａｔｅｌ Ｊ ｅｔ ａｌ． Ｅｘｔｅｎｄｅｄ ｖｅｒｓｕｓ ｌｉｍｉｔｅｄ
［］ ａｒｃｈ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｉｎ ａｃｕｔｅ Ｔｙｐｅ Ａ ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ Ｊ ． Ｅｕｒ Ｊ Ｃａｒ ， ， （）： ｄｉｏ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ ２０１７ ５２ ６ １１０４１１１０． ［３］韩磊，岳晓通，颜维剑，等． Ｓｔａｎｆｏｒｄ Ｂ 型主动脉夹层远段破口的
１４％ 等。Ｗａｎｇ 等［１０］研究了一组植入单／ 双烟囱支 ＦＳＧ）是一款可预弯曲的定制支架，拥有多种开窗结
架的患者，其中１０１ 例的单烟囱，２１ 例的ＢＣＴ、 构及“Ｚ”形金属框架结构，开窗部位未进行加固，开
ＬＣＣＡ 双烟囱；单烟囱支架植入后Ⅰ型内漏发生率 窗直径大于对应分支血管开口的直径，分支支架也
烟囱技术，又称Ｃｈｉｍｎｅｙ 技术或平行支架技术，
根部至ＢＣＴ 开口远端的区域）、１ 区（从ＢＣＴ 开口远 端至ＬＣＣＡ 开口远端的区域），手术成功率为８９％ ， 术后早期死亡率４％ ，卒中发生率１０％ ，术后１、３ 年 生存率分别为 和 。 ８８％ ± ６％ ６９％ ± ９％ Ｌｉａｎｇ 等［８］近期报道了１ 例成功使用三烟囱治疗１ 例６３ 岁弓部夹层动脉瘤的患者，该患者术前被评估为不 宜实施传统开胸手术，且拒绝行ｈｙｂｒｉｄ 复合手术，术 后随访１ 年所有支架未发现内漏，支架内血流通畅。
修复。 ［３］ Ｉｓｈｉｍａｒｕ 分区将主动脉三维的解剖结构简 化成了纵向上的切面结构，从而能更直观地预判锚
。 等长期随访行弓部 术 ９％ Ｖｏｓｋｒｅｓｅｎｓｋｙ ［７］
ＴＥＶＡＲ
的１１５ 例患者，其中２７ 例因术前评估不适合开胸手
定区所要覆盖的分支血管开口，为弓上分支血管的 术而行单纯ＴＥＶＡＲ ＋ 烟囱支架术，该组患者年龄
山东医药２０１８ 年第５８ 卷第４２ 期
主技动术脉研弓究上进分展支血管的腔内修复
岳晓通，朱一林，颜维剑，韩磊，贺逢孝，柳德斌 （兰州大学第二医院，兰州７３００３０）
摘要：主动脉弓部疾病一直是治疗的难点和重点，尤其是对弓上分支血管血运重建；传统开胸手术仍然是治疗
的金标准，然而开胸手术的死亡率、术后并发症发生率仍很高。腔内修复技术目前已被广泛地应用于胸腹主动脉
主动脉瘤、透壁溃疡等。因弓部及其分支血管解剖 支血管中，从而避免了因锚定区覆盖而造成的分支
结构的复杂性和个体差异，处理起来极具挑战性，目 血管血流受阻。２００７ 年Ｃｒｉａｄｏ 首次系统性地论述
前治疗的首选依然是传统开胸深低温停循环下行弓 了这项技术，最初烟囱技术被用于肾动脉血运重建，
部人工血管置换术［１］，将弓上分支血管即头臂干 经过近１０ 年发展，已被广泛地应用于弓上分支血管
端弯曲，能更好地适应主动脉弓部的生理弯曲，使分 疗方式更加个体化，但是此类支架定制时间长，并不
支支架能更容易地定位至弓上分支血管的开口处； 适用于急需手术的患者。总而言之，对于主动脉弓
但是，该款支架必须将ＬＳＡ 开口覆盖，不能用于椎 部及其分支血管的腔内修复治疗必将成为未来微创
动脉左优势型的患者，可能也增加了卒中的风险。 治疗大血管疾病的重要研究领域之一。
１４． ２％ 。自 ［２］ Ｄａｋｅ 于１９９９ 年首次报道使用主动脉 效。Ｓｈａｈｖｅｒｄｙａｎ 等［６］使用单／ 双烟囱支架修复高危
腔内修复技术（ＴＥＶＡＲ）微创治疗降主动脉夹层后， 患者的弓上血管，术后３０ ｄ 内生存率为８３％ ，使用
腔内修复技术已广泛应用于胸腹主动脉瘤和夹层的 卡普兰生存曲线评估术后１ 年生存率为６６％ ±
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脉弓部疾病的完全腔内修复治疗提供了新的发展 腔内修复为主动脉弓部动脉瘤和夹层等疾病提
方向。
供了微创治疗的可能性，尤其是对于开胸手术风险
Ｃｏｏｋ 双分支支架自带２ 个重建ＢＣＴ 和ＬＣＣＡ 高的患者，其可作为首选治疗方式。随着腔内修复
血运的内嵌入式支架，输送鞘由亲水性材料制成，近 技术的不断进步，尤其是定制支架的不断改良，使治
疾病的治疗，同时腔内修复主动脉弓部的理念也逐渐被接受。弓上分支血管的血运重建技术包括烟囱技术、开窗
技术、分支技术，也逐渐成为研究的热点。通过对这些技术的不断改良，近期已有研究开始探索腔内修复作为治疗
主动脉弓部病变首选的可能性。
关键词：主动脉弓部疾病；分支血管；腔内修复；烟囱技术；开窗技术；分支技术