心源性休克 课件

心源性休克
2、急性心脏压塞：脉搏细弱或 、急性心脏压塞：
有奇脉，心界增大，心音遥远， 有奇脉，心界增大，心音遥远，颈 静脉充盈。 线心影增大 线心影增大。 静脉充盈。X线心影增大。
3、主动脉夹层分离：有剧烈胸 、主动脉夹层分离：
痛，其心电图无动态演变过程，心 其心电图无动态演变过程， 肌酶学正常，胸部CT增强扫描或 肌酶学正常，胸部 增强扫描或 MRI可以确诊。 可以确诊。 可以确诊
4、快速心律失常：心房颤动、 、快速心律失常：心房颤动、
扑动， 扑动，阵发性室上性心动过速或室 性心动过速。 性心动过速。
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5、急性主动脉瓣或二 、 尖瓣关闭不全： 尖瓣关闭不全：由感 染性心内膜炎、 染性心内膜炎、心脏 创伤、 创伤、乳头肌功能不 全等所致， 全等所致，超声心动 图可诊断。 图可诊断。 6、右心室急性心肌梗 、 死：下壁心肌梗死合 并休克多数伴有右心 室心肌梗死， 室心肌梗死，心电图 要加做右胸导联有利 于早期识别。 于早期识别。
心源性休克
临床症状 （一）非特异性表现 3、晚期表现：DIC，广泛的心脏 器质性损害。 器质性损害。 、晚期表现： ， 皮肤、粘膜和内脏出血， 皮肤、粘膜和内脏出血，消化道出 血和血尿较常见。昏迷， 血和血尿较常见。昏迷，多脏器衰 收缩压60mmHg以下，无尿。 以下， 竭。收缩压 以下 无尿。
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辅助检查 （一）实验室检查 1、血常规：多正常，部分血小板减少，血 、血常规：多正常，部分血小板减少， 纤维蛋白原降低，凝血酶原时间可延长， 纤维蛋白原降低，凝血酶原时间可延长， 血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。 血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。 2、血生化：心肌梗塞时血清酶学升高。酸 、血生化：心肌梗塞时血清酶学升高。 中毒，电解质异常，肝功能损害。 中毒，电解质异常，肝功能损害。 3、尿常规：蛋白、红细胞、管型 、尿常规：蛋白、红细胞、
临床症状 （二）心脏疾患表现 1、休克前：机械性损伤并发症表现 健索、乳头 健索、 、休克前：机械性损伤并发症表现-健索 肌断裂或间隔穿孔所致的全收缩期杂音 全收缩期杂音。 肌断裂或间隔穿孔所致的全收缩期杂音。 2、发生心脏压塞时：电机械分离，心率快，血 、发生心脏压塞时：电机械分离，心率快， 压降低，颈静脉怒张， 压降低，颈静脉怒张，奇脉（是指平静吸气时脉搏显
心源性休克--处理措施 心源性休克--处理措施
（二）心源性休克的处理 特点：死亡率高， 特点：死亡率高，多由急性心肌梗死引起 重点讨论由心梗导致的心源性休克的治疗 1、镇痛 8、肾上腺皮质激素的应用 、 、 2、 2、纠正低氧血症 9、 9、纠正酸碱平衡失调和 3、维持有效血压 、 电解质紊乱 4、纠正心律失常 10、预防肾功能衰竭 、 、 5、补充血容量 11、机械性辅助循环 、 、 6、应用血管活性药物 12、再灌注治疗 、 、 7、胰高血糖素的应用 13、其它原因所致的治疗 、 、
著减弱或消失，又称吸停脉。是由于心包腔内压力升高， 著减弱或消失，又称吸停脉。是由于心包腔内压力升高， 使心脏舒张充盈受限所致。 使心脏舒张充盈受限所致。常见于心包积液和缩窄性心包 炎）。
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临床症状 （二）心脏疾患表现
3、大面积的心肌梗死： 、大面积的心肌梗死： 持续剧烈胸痛。 持续剧烈胸痛。右心室 心肌梗死所致的血压下 降，临床上主要表现为 右心衰竭： 右心衰竭：肺淤血不明 动脉压下降， 显，动脉压下降，颈动 脉充盈。 脉充盈。
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4、纠正心律失常 、
显著的心动过速或心动过缓的各种心律失常都 能加重休克， 能加重休克，积极应用药物和电复律或人工心脏 起搏予以纠正或控制。 起搏予以纠正或控制。 5、补充血容量 、 血容量的需要量根据中心静脉压检测结果来 决定输液量，中心静脉压低于5cmH2O，提示有 决定输液量，中心静脉压低于 ， 低血容量存在，低于10cmH2O，即可开始输液。 低血容量存在，低于 ，即可开始输液。
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• 处理措施 （一）一般紧急处理 体位： 1、适当体位：取平卧位，去枕，腿部抬高 、适当体位 取平卧位，去枕， 30度，如心源性休克伴心衰时，可采取半 度 如心源性休克伴心衰时， 卧位，注意保暖和安静。 卧位，注意保暖和安静。 2、吸氧和保持呼吸道通畅：鼻导管或面罩 、吸氧和保持呼吸道通畅： 给氧。 给氧。 静脉通道： 3、建立静脉通道：如果静脉萎陷可考虑锁 、建立静脉通道 骨下或者股静脉穿刺插管。 骨下或者股静脉穿刺插管。
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临床症状 （一）非特异性表现 1、早期表现：烦躁不安、焦虑、激动，但神志 、早期表现：烦躁不安、焦虑、激动， 清醒；心悸、胸闷、呼吸困难等。 清醒；心悸、胸闷、呼吸困难等。 体征：口唇/甲床略带青紫 心率加快， 甲床略带青紫， 体征：口唇 甲床略带青紫，心率加快，心律 失常， 正常或不稳定。 失常，血压偏低或接近 正常或不稳定。 脉压减低。 脉压减低。 尿量减少。 尿量减少。
心源性休克
诊断与鉴别诊断 （二）明确心源性休克的病 因 最常见的原因是心肌梗死最常见的原因是心肌梗死 临床表现、心电图、心肌 临床表现、心电图、 酶学 注意和下列疾病鉴别： 注意和下列疾病鉴别： 1、急性大块肺动脉栓塞： 、急性大块肺动脉栓塞： 常有呼吸急促、咯血； 常有呼吸急促、咯血；CT 增强扫描-肺动脉充盈缺损 肺动脉充盈缺损。 增强扫描 肺动脉充盈缺损。
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1、镇痛：急性心梗时 吗啡、哌替啶； 、镇痛：急性心梗时-吗啡 吗啡、 2、纠正低氧血症 、
吸氧，保持呼吸道通畅 可用鼻导管或面罩给 吸氧，保持呼吸道通畅—可用鼻导管或面罩给 必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸—PaO2达 氧；必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸 达到35—40mmHg。 到100mmHg，PCO2达到 ， 。
心源性休克
上海市闵行区中医医院 内科 王国芝
休克
定义:因心排血量不足或周围血液分布异常 定义 因心排血量不足或周围血液分布异常 引起周围组织的灌注量不足 周围组织的灌注量不足,不能维持生命 引起周围组织的灌注量不足 不能维持生命 需要的一种状态。 需要的一种状态。 病因学分类： 病因学分类：心源性休克 感染性休克 低血容量休克 过敏性休克 神经性休克
心源性休克
鉴别诊断: 鉴别诊断 与其它类型的休克的鉴别 1、低血容量性休克：出血、外科创伤、代 、低血容量性休克：出血、外科创伤、 谢性疾病（糖尿病） 谢性疾病（糖尿病）和急性出血性胰腺炎 所致。 所致。 2、感染性休克：早期为“暖休克”晚期才 、感染性休克：早期为“暖休克” 表现为末梢循环不良“冷休克” 原因： 表现为末梢循环不良“冷休克”，原因： 中毒性细菌性痢疾（儿童）；肺炎球菌性 中毒性细菌性痢疾（儿童）；肺炎球菌性 ）； 肺炎；流行性出血热；中毒性休克综合症； 肺炎；流行性出血热；中毒性休克综合症；
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辅助检查 （四）有创压力的测定 中心静脉压、肺楔嵌压升高。 中心静脉压、肺楔嵌压升高。 尿量测定： （五）尿量测定： 每小时尿量小于30ml提示肾血流量不足。 提示肾血流量不足。 每小时尿量小于 提示肾血流量不足 微循环灌注情况： （六）微循环灌注情况： 皮温低，肛温高（温差为1-3° 提示休克严 皮温低，肛温高（温差为 °C提示休克严 重）；眼底-小动脉痉挛、小静脉扩张-视网 眼底 小动脉痉挛、小静脉扩张 视网 小动脉痉挛 膜水肿；甲床毛细血管充盈时间延长。 膜水肿；甲床毛细血管充盈时间延长。
心源性休克
诊断与鉴别诊断 （一）诊断步骤 第一步： 第一步：首先确定心源性休克的诊断 诊断条件： 有发生休克的病因； 意识异常； 诊断条件：①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏 超过100次/分，细速或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位 超过 次 分 细速或不能触及； 四肢湿冷， 皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花斑 皮肤花斑， 皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于 秒），皮肤花斑， 粘膜苍白或发绀，尿量小于17ml/h或无尿；⑤收缩压小 或无尿； 粘膜苍白或发绀，尿量小于 或无尿 ； 于80mmHg；⑥脉压差小于 ； 脉压差小于20mmHg；⑦原有高血压者 较原来血压下降30%以上。 以上。 较原来血压下降 以上 凡符合① 以及② 中的两项， 凡符合①，以及②、③、④中的两项，和⑤、⑥、⑦中的 一项，诊断即可成立。 一项，诊断即可成立。
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• 3、维持有效血压 ： BP↓ 、 间羟胺10-20mg，多巴胺 静点， ①-间羟胺 间羟胺 ，多巴胺20-30mg静点， 维持血压在 静点 90-100mmHg； ； 山莨菪碱静点 改善微循环，降低血粘， 静点-改善微循环 ②山莨菪碱静点 改善微循环，降低血粘，预防 DIC有帮助； 有帮助； 有帮助 纳络酮： ～ ③纳络酮：0.4～0.8mg iv ，2-4小时重复一 小时重复一 次，继而纳络酮1.2mg加入 继而纳络酮 加入500ml液体中静 液体中静 加入 。（几年来发现 几年来发现， 注。（几年来发现，休克时血中的内啡肽水平 升高，通过中枢的鸦片受体抑制心功能→ 升高，通过中枢的鸦片受体抑制心功能 BP↓，而纳 ， 络酮为鸦片受体抑制剂，可以逆转休克） 络酮为鸦片受体抑制剂，可以逆转休克）
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心源性休克
(一) 一 (二) 二 (三) 三 (四) 四 (五) 五 (六) 六 定义： 定义： 常见病因： 常见病因： 临床症状 辅助检查 诊断与鉴别诊断 处理措施
心源性休克
定义：各种原因所致的以心脏泵血功能障 定义：各种原因所致的以心脏泵血功能障 为特征的急性组织灌注量不足 组织灌注量不足而引起的 碍为特征的急性组织灌注量不足而引起的 临床综合征。 临床综合征。 常见病因：急性心肌梗死、 常见病因：急性心肌梗死、 严重的主动脉 肺动脉瓣狭窄伴有心动过速、 瓣 或 肺动脉瓣狭窄伴有心动过速、急性心 脏压塞等
心源性休克
3、过敏性休克：药物（青霉素）或生物制 、过敏性休克：药物（青霉素） 虫蚊叮咬等。 品、虫蚊叮咬等。 4、神经性休克：由外伤、剧痛、脑脊髓损 、神经性休克：由外伤、剧痛、 麻醉意外等—外周血管扩张 外周血管扩张、 伤、麻醉意外等 外周血管扩张、有效血 容量减少
心源性休克
处理措施 （一）一般紧急处理 一般紧急处理 （二）心源性休克 的处理
心源性休克
临床症状 （一）非特异性表现 2、中期表现 神志尚清但软弱无力，表情 神志尚清但软弱无力， 、 淡漠，反应迟钝，意识模糊。 淡漠，反应迟钝，意识模糊。 体征：脉搏细速、收缩压80mmHg以下， 以下， 体征：脉搏细速、收缩压 以下 表浅静脉萎陷，尿量进一步减少。 表浅静脉萎陷，尿量进一步减少。
心源性休克心源性休克-临床症状
（一）非特异性表现 1、早期表现 、 2、中期表现 、 3、晚期表现： 来自百度文库晚期表现： （二）心脏疾患表现 1、发生休克前 、 2、发生心脏压塞时 、 3、大面积的心肌梗死 、
心源性休克
辅助检查 （一）实验室检查 （二）心电图检查 （三）影像学检查 （四）有创压力的测定 （五）尿量测定 （六）微循环灌注情况
心源性休克--处理措施 心源性休克--处理措施
4、尿量观察：置入导尿管以测定每小时尿 尿量观察： 尿量观察 量。 5、观察周围血管灌注：皮肤苍白湿冷提示 周围血管灌注： 、观察周围血管灌注 外周动脉阻力升高， 外周动脉阻力升高，周围血管灌注改善提 示休克有效。 示休克有效。 6、血流动力学检测：必要时进行有创压力 、血流动力学检测： 测定。 测定。
心源性休克
辅助检查 （二）心电图检查 急性心梗特征性AT演变过程 演变过程； 急性心梗特征性 演变过程； 原有心肌病相应心电图改变。 原有心肌病相应心电图改变。 （三）影像学检查 胸片：心脏、 胸片：心脏、肺血管及肺组织病理情况 超声心动图：心脏室壁运动、瓣膜， 超声心动图：心脏室壁运动、瓣膜，心包等 异常。 异常。