异烟肼利福平吡嗪酰胺异烟肼利福平
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• 1939年Mitchell报告20年复发率28％。
• 每例传染源平均每年可传染10人左右，每 例结核病死亡者可传染30~50人。
2019/11/3
2
化疗时代前结核病的治疗
• 19世纪疗养法 • 1882年人工气胸 • 1911年胸廓成形术 • 1933年人工气腹法 • 1937年萎陷疗法 • 1940年肺切除术
• 另一方面是当前我国大多数基层不具备做结核 菌培养和药物敏感性试验的条件，对于可能耐 药的结核病人在没有药物敏感试验结果的情况 下，无从选择敏感药物进行有针对性的二线药 治疗。
2019/11/3
17
正确管理下二线抗结核药物的MDR-TB治疗方案
药物的层次:
一线抗生素
注射用药物 •H
•R •SM 喹诺酮类药物
化疗前每ml细菌数106～107 化疗2周后减少至5％
化疗4周减少至0.25％,化疗后结核杆菌 呈对数减少以至消失，降低了传染性。
2019/11/3
8
短程化疗的有效性
• 中国短化研究，满疗程痰菌阴转率为97%
• 短化开始后第2个月的痰菌阴转率愈高，复发 率愈低；2个月痰菌阴转愈低，则复发率愈高
• SHRZ四药联用方案的2个月痰菌阴转率一般在 90%以上；SHR三药联用2个月痰菌阴转率较 低，一般在70%～80%左右
18
五、认识和面对药物不良反应
• 抗结核药物的不良反应发生率排序为胃 肠道反应、肝损害、关节损害、神经系 统反应、过敏反应、血液系统反应、肾 损害等，其中以胃肠道反应所占比例较 大，肝损害最为重要，其它不良反应极 少见。
2019/11/3
10
现有规范治疗方案的适用性
• 我国初治涂阳肺结核治疗方案 2 H3R3Z3E3/4H3R3
治愈率在90 %以上，说明标准短化方案 的有效性和可行性
2019/wenku.baidu.com1/3
11
下列情况下标准短化方案的适用性受 到限制：
• 耐药和多耐药病例以及对利福平禁忌的 病例；
• 肺外结核； • 合并矽肺， • 糖尿病，免疫低下、缺陷； • 病情严重的病例。
• 2002年国家基本药物文本规定抗结核药 物（含复合剂）共11种。
• 异烟肼，链霉素，利福平，利福喷汀， 乙胺丁醇,对氨基水杨酸钠，吡嗪酰胺， 丙硫异烟胺，
• 异烟肼利福平吡嗪酰胺,异烟肼利福平， 异烟肼对氨基水杨酸钠
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5
结核病化疗的基本原则
• 早期 • 规律 • 全程 • 联合 • 适量
• 不含R的三药联用如SHT、SHE方案2个月阴转 率更低；二药联用的2个月阴转率很低，一般 只有40%～60%左右
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二、现有规范治疗方案的适用性
• “早期、联用、适量、规律、全程” 是 化疗成功的重要原则。
• 应当选用高效、敏感、低毒的药物，方 案中至少应包含3种杀菌药物，异烟肼和 利福平是最重要的基本药物，再加吡嗪 酰胺等药联用，针对A、B、C三种菌群， 杀菌灭菌，防止复发，构成标准短化方 案。
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三、每日用药和间歇用药
• 东非的研究表明2SHRZ/4HR短化方案的 复发率最低，为最佳方案。
• IUATLD推荐在具有高度起始耐药地区 采用2EHRZ/4HR或2SHRZ/4HR。
• 适时地全面衡量每日用药和间歇用药方 案的各种优点和不足，考虑是否有把间 歇用药调整为每日用药的必要。
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6
一、短程化疗的有效性
• 英国W·Fox教授首创短程化疗研究，先 后进行了五次短化研究，设计了26套短 程化疗方案。
• 研究结果，6个月短程化疗方案疗程结束 时痰菌阴转率达到97%以上，停止化疗 后随访2年细菌学复发率在3%以下。
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化疗前后结核杆菌的定量分析
1976年Yeager报告对痰菌阳性病人在化疗前后做 结核杆菌培养的定量分析
合理使用抗结核药的有关问题
端木宏谨 北京市结核病胸部肿瘤研究所
化疗前病人转归
• 化学疗法前涂片阳性肺结核病人在发病后 2～4年有1/2的病人死亡，近1/4成为慢性 传染源，只有1/4的病人治愈（自愈）。
• 即使病人自愈，复发率也很高，
• 1941年Stephens报告5年复发率36．5％,
• 1950年Philips报告15年复发率41％,
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四、如何选用二线药
• 我国常用的抗结核二线药为卡那霉素、 卷曲霉素、丁胺卡那、喹诺酮类（氧氟 沙星和左氧氟沙星）、丙硫异烟胺 （1321th）、对氨水杨酸钠、对氨水杨 酸异烟肼等。
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如何选用二线药
二线药的使用上存在着两方面的问题
• 一是用药指征不明确，经常见到使用二线药时 没有掌握好用药的目的，往往对初治病人在使 用氨水2 杨H3酸R3异Z3烟E3肼/4H或3对R3氨方水案杨时酸加钠用等喹诺酮类或对
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3
抗结核药物的发现
• 1944年链霉素 • 1946年对氨基水杨酸、结核胺 • 1950年乙胺丁醇 • 1951年异烟肼 • 1952年吡嗪酰胺 • 1955年环丝氨酸 • 1956年乙硫异烟胺、卡那霉素 • 1962年卷曲霉素 • 1965年利福平
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国家基本药物
•Z •KM •E •CM
•AMK
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•CPX 环丙沙星 •OFX 氧氟沙星 •LFX 左氧氟沙 星
•MFX 莫西沙星 •GFX 加替沙星
二线抗生素
•PAS 对氨水杨 酸钠
•CS 环丝氨酸
•Eto 乙硫异烟 胺 /Pto 丙硫异 烟胺
疗效不确切的药物
未被推荐为常规用 药(氨苄青霉素/克 拉维酸, 氨苯吩嗪, 克拉霉素)
• 有必要对2 H3R3Z3E3S3/6H3R3 E3短化方案的适 用对象予以重新界定，并提出有关的调整方案 以适用于其他病人。
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初治涂阴肺结核短化方案
• 我国初治涂阴肺结核病例采用 2H3R3Z3/4H3R3短化方案，也有不合理之 处，有关专家已提出予以修改，亦应在 适当时机予以调整。
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复治涂阳肺结核化疗方案
• 2 H3R3Z3E3S3/6H3R3 E3短化方案 • 在实施结核病控制项目的初期，大多数病人没
有接受过规范化治疗，这个方案是合理和有效 的
• 项目持续长期实施后，对于曾经在项目中接受 过规范化治疗而没有治愈或复发，出现耐药的 病人，这个方案显然是不合理和缺乏有效性
• 每例传染源平均每年可传染10人左右，每 例结核病死亡者可传染30~50人。
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化疗时代前结核病的治疗
• 19世纪疗养法 • 1882年人工气胸 • 1911年胸廓成形术 • 1933年人工气腹法 • 1937年萎陷疗法 • 1940年肺切除术
• 另一方面是当前我国大多数基层不具备做结核 菌培养和药物敏感性试验的条件，对于可能耐 药的结核病人在没有药物敏感试验结果的情况 下，无从选择敏感药物进行有针对性的二线药 治疗。
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正确管理下二线抗结核药物的MDR-TB治疗方案
药物的层次:
一线抗生素
注射用药物 •H
•R •SM 喹诺酮类药物
化疗前每ml细菌数106～107 化疗2周后减少至5％
化疗4周减少至0.25％,化疗后结核杆菌 呈对数减少以至消失，降低了传染性。
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短程化疗的有效性
• 中国短化研究，满疗程痰菌阴转率为97%
• 短化开始后第2个月的痰菌阴转率愈高，复发 率愈低；2个月痰菌阴转愈低，则复发率愈高
• SHRZ四药联用方案的2个月痰菌阴转率一般在 90%以上；SHR三药联用2个月痰菌阴转率较 低，一般在70%～80%左右
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五、认识和面对药物不良反应
• 抗结核药物的不良反应发生率排序为胃 肠道反应、肝损害、关节损害、神经系 统反应、过敏反应、血液系统反应、肾 损害等，其中以胃肠道反应所占比例较 大，肝损害最为重要，其它不良反应极 少见。
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现有规范治疗方案的适用性
• 我国初治涂阳肺结核治疗方案 2 H3R3Z3E3/4H3R3
治愈率在90 %以上，说明标准短化方案 的有效性和可行性
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下列情况下标准短化方案的适用性受 到限制：
• 耐药和多耐药病例以及对利福平禁忌的 病例；
• 肺外结核； • 合并矽肺， • 糖尿病，免疫低下、缺陷； • 病情严重的病例。
• 2002年国家基本药物文本规定抗结核药 物（含复合剂）共11种。
• 异烟肼，链霉素，利福平，利福喷汀， 乙胺丁醇,对氨基水杨酸钠，吡嗪酰胺， 丙硫异烟胺，
• 异烟肼利福平吡嗪酰胺,异烟肼利福平， 异烟肼对氨基水杨酸钠
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结核病化疗的基本原则
• 早期 • 规律 • 全程 • 联合 • 适量
• 不含R的三药联用如SHT、SHE方案2个月阴转 率更低；二药联用的2个月阴转率很低，一般 只有40%～60%左右
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二、现有规范治疗方案的适用性
• “早期、联用、适量、规律、全程” 是 化疗成功的重要原则。
• 应当选用高效、敏感、低毒的药物，方 案中至少应包含3种杀菌药物，异烟肼和 利福平是最重要的基本药物，再加吡嗪 酰胺等药联用，针对A、B、C三种菌群， 杀菌灭菌，防止复发，构成标准短化方 案。
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三、每日用药和间歇用药
• 东非的研究表明2SHRZ/4HR短化方案的 复发率最低，为最佳方案。
• IUATLD推荐在具有高度起始耐药地区 采用2EHRZ/4HR或2SHRZ/4HR。
• 适时地全面衡量每日用药和间歇用药方 案的各种优点和不足，考虑是否有把间 歇用药调整为每日用药的必要。
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一、短程化疗的有效性
• 英国W·Fox教授首创短程化疗研究，先 后进行了五次短化研究，设计了26套短 程化疗方案。
• 研究结果，6个月短程化疗方案疗程结束 时痰菌阴转率达到97%以上，停止化疗 后随访2年细菌学复发率在3%以下。
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化疗前后结核杆菌的定量分析
1976年Yeager报告对痰菌阳性病人在化疗前后做 结核杆菌培养的定量分析
合理使用抗结核药的有关问题
端木宏谨 北京市结核病胸部肿瘤研究所
化疗前病人转归
• 化学疗法前涂片阳性肺结核病人在发病后 2～4年有1/2的病人死亡，近1/4成为慢性 传染源，只有1/4的病人治愈（自愈）。
• 即使病人自愈，复发率也很高，
• 1941年Stephens报告5年复发率36．5％,
• 1950年Philips报告15年复发率41％,
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四、如何选用二线药
• 我国常用的抗结核二线药为卡那霉素、 卷曲霉素、丁胺卡那、喹诺酮类（氧氟 沙星和左氧氟沙星）、丙硫异烟胺 （1321th）、对氨水杨酸钠、对氨水杨 酸异烟肼等。
2019/11/3
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如何选用二线药
二线药的使用上存在着两方面的问题
• 一是用药指征不明确，经常见到使用二线药时 没有掌握好用药的目的，往往对初治病人在使 用氨水2 杨H3酸R3异Z3烟E3肼/4H或3对R3氨方水案杨时酸加钠用等喹诺酮类或对
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抗结核药物的发现
• 1944年链霉素 • 1946年对氨基水杨酸、结核胺 • 1950年乙胺丁醇 • 1951年异烟肼 • 1952年吡嗪酰胺 • 1955年环丝氨酸 • 1956年乙硫异烟胺、卡那霉素 • 1962年卷曲霉素 • 1965年利福平
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国家基本药物
•Z •KM •E •CM
•AMK
2019/11/3
•CPX 环丙沙星 •OFX 氧氟沙星 •LFX 左氧氟沙 星
•MFX 莫西沙星 •GFX 加替沙星
二线抗生素
•PAS 对氨水杨 酸钠
•CS 环丝氨酸
•Eto 乙硫异烟 胺 /Pto 丙硫异 烟胺
疗效不确切的药物
未被推荐为常规用 药(氨苄青霉素/克 拉维酸, 氨苯吩嗪, 克拉霉素)
• 有必要对2 H3R3Z3E3S3/6H3R3 E3短化方案的适 用对象予以重新界定，并提出有关的调整方案 以适用于其他病人。
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初治涂阴肺结核短化方案
• 我国初治涂阴肺结核病例采用 2H3R3Z3/4H3R3短化方案，也有不合理之 处，有关专家已提出予以修改，亦应在 适当时机予以调整。
2019/11/3
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复治涂阳肺结核化疗方案
• 2 H3R3Z3E3S3/6H3R3 E3短化方案 • 在实施结核病控制项目的初期，大多数病人没
有接受过规范化治疗，这个方案是合理和有效 的
• 项目持续长期实施后，对于曾经在项目中接受 过规范化治疗而没有治愈或复发，出现耐药的 病人，这个方案显然是不合理和缺乏有效性