小儿危重症早期识别和处理

小儿危重症的识别和处理

浙江大学医学院附属儿童医院

急诊科/PICU 张晨美

病例分析

�患儿，女，8岁，体重30公斤

�颅内出血术后5天，咳嗽伴气促3天�脸色苍白，呼吸急促，烦躁不安

�需了解和记录哪些临床症状和体征？�如何评估和诊断？

�如何处理？

内容

一、危重症的识别

1、呼吸衰竭的识别

2、循环衰竭（休克）的识别

二、危重症的处理

1、初期生命支持

2、后期生命支持

目的和意义

�通过患儿的临床表现来识别潜在的呼吸衰竭和循环衰竭（休克）

�熟悉心肺功能的快速评价和处理的方法

时干预，患儿可能在短时间内死亡。而儿科危重

一是由于儿科危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿（先天性或代谢性疾病多发）。

二是因为小儿与成人不同，多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展难以预料和

小儿心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少

多为呼吸和循环功能进行性恶化

。无论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时，最终的共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停止。

小儿危重症的特点

对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容易识别。

而对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内急转直下，导致严重后果。

需快速做心肺功能评价的指征

�呼吸次数>60次/分或节律改变

�心率快或慢：儿童≤8岁＜80次/分或＞180次/分

儿童＞8岁＜60次/分或＞160次/分�呼吸做功增加（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟）

�青紫或血红蛋白氧饱和度降低

�清醒程度的改变（异常激惹或嗜睡或对家长无反应）�其他：惊厥，发热伴瘀点，创伤，大面积烧伤等

1、呼吸功能评估

其诊断强调血气分析，但若动脉血气不易及时获得时，通过快速查体初步判断十分重要。

当呼吸功能不全或呼吸衰竭时，呼吸状态异

)、过慢、无呼吸(呼或伴呼吸作功增加，同时有缺氧表现。

岁内婴儿呼吸困难的首发表现，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全等。

危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表

，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致。

作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。

点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征。

通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮

。小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且容易听到，并且应该双侧对称。气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足。

（4）皮肤黏膜颜色

在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈红色。

低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗，可出现花纹、手足或肢体发凉。

（5）神志

�因脑缺氧出现神志改变

烦躁不安，哭吵，嗜睡和淡漠

（6）心率

�因低氧血症，心率代偿性加快，以增加肺血流而改善氧合。

�因高碳酸血症，放射性心率增快。

呼吸功能的评估项目：

�呼吸频率

�呼吸做功（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟）�通气量（胸廓抬动、呼吸音）

�皮肤、黏膜的颜色和温度

�神志

�心率

呼吸窘迫临床表现

1、呼吸增快

2、呼吸做功增加（吸凹、鼻搧、呻吟等）

3、异常呼吸音（喘鸣、哮鸣、呼气延长）

4、皮肤黏膜苍白，四肢皮温低

5、神志改变（烦躁、淡漠或反应迟钝）

6、心率增快

呼吸衰竭临床表现

1、早期呼吸频率↑，后期↓、暂停或中枢性呼吸

2、呼吸做功增加→减少或停止

3、呼吸音减弱或消失，呼吸时胸廓无起伏

4、青紫、全身皮肤冷

5、反应迟钝、昏迷，肌张力低

6、早期心率增快，后期减慢

四、循环功能评估

克。根据血压，可分为代偿性休克和失代偿性休克。代偿性休克时，虽然患儿已经有组织器官灌注不良的体征，但血压尚可维持基本正常；失代偿性休克时出现低血压。

识别休克的关键是发现早期代偿性休克患者

休克分类

1、低血容量休克---------脱水、失血等

2、分布异常休克---------过敏、感染、创伤等

3、心源性休克-----------心肌炎、心衰等

4、限制性休克-----------气胸、心包积液等

前负荷后负荷

小儿输出量受心率的影响较每搏输出量大，心输出量在一定程度上随心率增加而增加。

不明原因的心率增快是早期休克的表现之一。危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将

血压取决于心输出量和体循环血管阻力。当心输出量降低时，机体通过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量；代偿性血管收缩可维持血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时，

由于小儿代偿功能较强，在疾病早期多不出现血压下降，如出现低血压常提示休克失代偿。

血压心血管系统对血

容量减少的反应

丢失血容量%

血压低值标准（收缩压）�＜1月60 mmHg

�1月-1岁70 mmHg

�1-10岁70+2×年龄mmHg �＞10岁90 mmHg

小儿正常血压：收缩压=80+（年龄×2）

舒张压=收缩压×2/3