甲状腺癌治疗进展

２ 转移淋 巴结的处理 ．
除肉 眼可见 的淋 巴结肿 大外 ，其 他引起 复发 或不 良的 组织 类型 ＿。 目前对 这类 患者 的转 移淋 巴结 处理 ２ 方 式 尚缺 乏相 关研究 ，但 预 防性 颈 中央 区淋 巴结 的清
无 头颈 部放射 照射 史 、 甲状 腺癌 家族 史 等危 险 因素的 良预 后的 因素 还包括 肿瘤 的 甲状腺 外 浸润 、高龄 及不
４ 侧 颈部淋 巴结病变 的处理 ．
测量 。当不能 通过 颈部 超 声精确 估计 甲状腺 残 留的 程度 ，或检 测 结果 可能 改变 放射 性碘 的治 疗剂 量 时可
术 前 已经 确 定 甲状 腺 结 节 为癌 性 病 变 者 进 行 仔 于治疗 前行 甲状 腺 床的 扫描 ，此 时放射 性 碘 的剂量 应 细Ｂ 超检 查 十分 重要 ，可帮 助确 定 手术 所 要切 除 的范 控制在 ｌ ｍＣ ｔ。 ～３ ｉ 围 。 如 果 发 现 侧 颈 部 淋 巴结 增 大 ，应 进 一 步 行 细 术 后 放 射 性 碘 治 疗 的 目 的是 破 坏 残 余 的 甲状 腺
腺全 切可 提高 生存 率 ，预 防残存 的分 化型 癌病 灶转 化 状腺癌转移 的首站部位 。约１ ％的甲状腺癌患者有 ０ 为未 分化 癌 。然 而 ，低 钙血 症 、喉返 神经 受损 及 颈部 肉 眼 可见 的转 移 病 变 ，而 伴 微 小 转 移 灶 的 患者 可 占 血肿 等 甲状腺 全切 的术 后 并发症 风 险也 较高 ，故需 要 ３ ％ ～６ ％ 。如果 有 肉 眼可见 的淋 巴结 转移 ，一 般 ２ ９ 权衡 其 益处 和 风 险。Ｓａ ｒ ｉ ｔ ａｓ ｖ ｋ 等 的研 究表 明 ，有 经 建 议 颈 中央 区淋 巴结 清扫 ，以防局 部复 发 。但无 肉 眼 验 的术 者（ 年手 术量 超 过５ 例 ） 甲状 腺 全切 手术 并发 可 见 的淋 巴结转 移患 者 ，颈 中央 区淋 巴结清 扫与否 对 ０ 行 症 的 发 生率 明显 低 于 经验 不 足 （ 手 术 量 低 于５ ） 年 例 的 其 局部 复发 风 险无影 响。 术者 （． Ｖ ７ ％） 于术 中偶 发 ，直径小 于 ｌｍ， １ ％ Ｓ ． 。对 ６ ２ ｃ 微小 癌 ，甲状 腺一 侧切 除 即可 。
指南 推荐有摄碘能力的颈外转移性甲状腺癌患者
采用 放射 性碘 治疗 ，新 指南 还 指 出 ，７ 岁 以上 患 ０
者 的”Ｉ 剂量 不 应超过 ２ ０ 【。 ０ ｍＣｉ］ ８
放射 性碘 治疗 放 射 性 碘 治疗 （ ａ ｉａｔ ｅＩｄｎ ｒａ ｎ， Ｒ ｄｏｃｉ ｏ ｉｅＴｅｔ ｔ ｖ ｍｅ
者 的 标准 治 疗 方法 。研 究 显 示 ，３ ％～８ ％的Ｐ Ｃ 侵 润征象 、无转 移结 节者 （ １ 或Ｔ 期 ） 行 甲状腺 全 Ｊ ０ ０ Ｔ Ｔ期 ２ 仅 患 者 初诊 时 即存 在 多 发 病 灶 ， 因而 单 侧 切 除 可 能 给 切 即可 ” 。 目前 ，制 定更 为合理 的转 移性 淋 巴结处 理
１ 甲状腺 切除范 围的选择 ．
风险及死亡率 ，但此提法引起了较大争论 。于是 ，美
国 甲状 腺 协会 又 作 了 以下修 订 ： “ 】 未分 化 型 甲状腺
现有 资料 显示 ，甲状腺 全切 是术 前 已确诊 Ｐ Ｃ患 癌 可行 颈 中央 区清扫 ，尤 其较 晚期肿 瘤 ，小肿 瘤 、无 Ｔ
随访 。然 而 ，如何 选 择合 理 的手 术 方式 仍存 在 较大 淋 巴结转 移是 否 影响患 者 的生存 期 ， 以往 文献 的观 点
争议 。大 部分 甲状腺 癌 患者 的生存 期 很长 ，可 能不会 尚未统一 。Ｅ ｓ ｔ— ｕ ｅ等 和 Ｐ ｄｏ等 的研究表 ｕｔ ｉ Ｒ ｔ ｎ ａａ ｔ ｏｎ ｓ 死于 该疾 病本 身 。但 甲状 腺癌 的复 发 并不少 见 ，由于 明，伴淋 巴结转移的甲状腺癌患： 死亡风险较高；而
淋 巴结转 移在Ｐ Ｃ Ｔ 患者 中十分常 见 。５ ～１％的 扫很 可 能使 其受 益 。 另外 ，ＢＲ 基 因突 变 的 甲状 腺 ％ ０ ＡＦ 患者在 就诊 时可 触及 淋 巴结 的肿大 ，超 声检 查 的阳性 癌 患者 具 有较 高 的复 发 和淋 巴结 转移 风 险 。细 针穿
颈中央 区淋 巴结切除的手术风险与 甲状腺切 除
２１年第 卷第１期 药品 ０２ ９ ３ 评价 ７
点追踪 Ｓ ｏｌｈ ｐｔ ｔ ｉ ｇ
相 同 ，包括 喉返神 经损 伤 、 甲状 旁腺 功能 低下 及血 肿 术 后残 留或 复 发病灶 的检 测 。若术 后 甲状腺 残 留组 织
等 。喉返神 经 的损伤 可能 引起一 过性 或永 久性 声音 嘶 过 大 ，放射 性碘 主要 聚集 于 残 留组 织 内 ，很可 能掩 盖
其相 对 良好 的生物学 特性 ，生长 非常 缓慢 ，可在 治疗 Ｌ ｎ ｇ ｒｎ ｕ ｄ ｅｅ 等 在 ２ ０ 年 对５ ５ ０６ ９ 例患 者 的 回顾 性研 究 却 后 长达２ 年才 复发 ，因而长 达 １ ～２ 年临 床 随访 也未 表 明 ，两 组患 者 的死亡 风 险无显 著性 差异 。美 国 甲状 ０ ０ Ｏ
组 织 ，最大 程度 减少 疾病 相 关的 并发症 ，降低复 发和 研 究显示 ，伴淋 巴结转移 的甲状腺癌患者复发率为 ６３ ％ ％。Ｉ 等 也表 ｔ ｏ 转 移 的风 险 。此 外 ，手术 治疗 还有 助于 对肿 瘤进 行准 １． ，而未 转移 患者 的复 发率 仅为 ０ 确 分 期 ，为术后 放射 性碘 的治 疗创 造条 件 ，便于 长期 明淋 巴结 转移 患者 疾病 复发 的风 险较 高 。然而 ，关于
Fra Baidu bibliotek
哑 ，后者 的 发生率 为 １ ％～３ ％， 因此在 进行 中央 区清 甲状 腺 外疾 病 ，造 成 检 测 的敏 感 性 降 低 。此 外 ，”Ｉ 扫 时需 要仔 细分 离和保 护神 经 。术 后一过 性 或永 久性 显像后 的相 当一 段 时间 ，病 灶或残 留 甲状 腺组 织对 放 甲状 旁腺 功能 减退 的风 险也较 高 ，很多 专家 都认 为颈 射性碘 的摄取 能力 缩减 ，因此 ，近年 来学 者们 建议 尽 中央 区淋 巴结 清扫 时很难 原位 保 留 甲状 旁腺 ，故 建议 量 避 免 治 疗 前 的 ”Ｉ 断剂 量 全 身 扫 描 或 甲状 腺 吸 碘 诊 行 甲状 旁腺 自体 移植 。
初次和二次手术的并发症发生风 险无明显差异 。 。
积 极 手 术 切 除 ，术 前 和 术 中应 仔 细进 行 影像 学 等 检 查 ，优 化手 术方 式 ，预防 并发症 的发 生 。
因此 ，若 病理 活检 发 现直 径超 过 １ｍ的复 发病 灶 建议 骨、脑 、肺等颈外远处转移 。美国甲状腺癌协会的 ｃ
ＰＣ Ｔ 的复 发率 很高 ，术 后 随访 就 显得 十分 重要 ，
可 使复 发病 灶较早 发 现 。复发 淋 巴结 的切 除可有 效预 行放 射性 碘 消融 治 疗 ：Ⅲ、 Ⅳ期 （ Ｃ ＡＪ Ｃ第 ６ 甲状 腺 版） 防６ ％以上 患者 的再 次 复发 ，并使 约４ ％患 者 的Ｔ 癌患 者 ；所有 年龄 在４ 岁 以下 的 Ⅱ期 甲状 腺癌 患者 和 ０ ０ ｇ ５
针 穿 刺 明 确 其性 质 ，确 定 为 转 移 灶 的 手 术 时 一 并 切 内肿瘤 或远 处转 移肿 瘤 和清 除剩余 甲状 腺 组织 ，便 于 除 。 目前 大 多数 专 家认 为 ，Ｐ Ｃ 有 必要 进行 侧 颈 进一 步 随访 和治 疗 。许 多 回顾性 研究 表 明 ，术 后放 射 Ｔ 没 部 的预 防性 切 除 ，只要 把术 前检 出淋 巴结 受累 的相 应 性碘 治疗 可显 著减 少滤 泡性 癌和 Ⅱ期 以上 乳 头状 癌 的 间隙组 织一 起切 除 即可 ，且不 需要 过分仔 细 的在术 中 复发 率 。但是 ，也有研 究 显示其 对Ｄ Ｃ Ｔ 患者 无 明显 寻 找淋 巴结 。有 侧 颈部淋 巴结 病变 者 ，一旦 受累 的间 益处 。 因此 ，对 Ｄ ｃ 危患 者是否 于 术后 常规 进行 放 Ｔ 低 隔组 织切 除 了 ，可 能在很 多情 况 下就不 需要 Ⅱ至 Ｖ区 射 性碘 治疗 仍存 在 争议 。 目前一般 主 张对 所有 滤泡 状
水 平 降低至 可监 测水 平 以下 。尽 管二 次手术 的并发 多数 年龄超 过４ 岁 的 Ⅱ期 甲状腺 癌 患者 ；部分 高危 的 ５
症 发生 率较 高 ，但研 究显 示对 经验 丰富 的术者 来说 ，
Ｉ 甲状 腺癌 患 者 （ 多 发 病灶 、伴 转 移灶 、 颈外 或 期 如 血管 侵袭 或 不 良组织 类型 ）］ １％的Ｄ Ｃ 。 ０ Ｔ 患者 可 发生
率 可 达 ３ ％【。 ０ 】 。术 后 常规 病 理 检查 可 在２ ％ ～５ ％ 刺 甲状 腺 活检 技术 的应用 可 协助 ： 医师术 前评 估患 ０ ０ 外科
的患 者 中发 现 淋 巴结 转移 灶 ，更 精 细 的病 检 可 发 现 者 的复 发和 转移 风 险 ，Ｂ Ａ 基 因突变 型 患者 将 从范 Ｒ Ｆ 近 ９％的患者 有 微小 病灶 。是否 对 甲状 腺癌 患者 进 围较 大的手 术 中获益 。 ０ 行 颈 部 淋 巴结 预 防性 切 除 一直 存 在 争 议 。Ｗａａ 阻 ｄ等 印
术后 放射 性 碘 的治疗 ，随访 中可 对 甲状腺 球 蛋 Ｉ Ｔ ） 管 旁 、 甲状 腺 周 围 、环 状 软骨 前淋 巴结 。这 些 淋 巴 ￣（ｇ
进行 监测 及做 全身放 射性 碘 显像 。还 有学者 认 为 甲状 结 沿 喉 返 神 经 走 行 ，也 常 包 绕 下 部 甲状 旁 腺 ，是 甲
必能 准确 反映 甲状腺 癌 治疗 的临 床终 点 。由于２ 年 以 腺 协会 在２ ０ 年 指 南 ０ ０６
中提 出 ，Ｐ Ｃ 考虑 行 颈 Ｔ 应
上前 瞻性 研究 的实施 具有 一 定 困难 ，因而该 领 域 的调 中央 区预 防性 清 扫 ，可改善 患者 的生 存期 ，降低复 发 研大 多来 自于 回顾性 研究 。
５ ％的 患者 留下潜 在 病灶 ；一 并 切 除对 侧 甲状 腺 和 方 案还有 待进 一步研 究 。 ０ Ｊ
可能 累及 的淋 巴结 可减 少复 发风 险 ，提高 生存率 ，并 ３ 颈 中央 区淋 巴结 清扫 的选择 ． 避免 二 次手术 的 并发症 。另外 ，甲状 腺全 切有 利 于 … 中央 区 淋 巴结 也 称 第 六 水 平 淋 巴结 ， 包 括 气
治 疗 前 准 备 包 括 停 用 甲状 腺激 素 ３ 周 ，服 用 ～６
放 射性 碘 前 禁碘 饮 食 １ 周 。对 于 停 用 甲状 腺 激 素 ～２
Ｒ Ｔ仍 是 目前 甲状 腺 癌 非手 术治 疗 的主 要方 法 。全 后 ，Ｔ Ｈ 能充分 升 高 ，或是 伴有 因 甲状 腺功 能减 退 ＡＩ） Ｓ未 身 给 予 ”Ｉ ， 甲状 腺 组 织 特 异性 将 其 吸 收 ，通 过 其 而使 原 有 疾 病 严 重 恶 化 的患 者 ，可 考 虑 给 予 重 组 人 后 释 放 出 的高 能 ｐ 线破 坏癌 细 胞 ，但 其 疗效 取 决于 组 Ｔ Ｈ。治疗后诊断 性碘扫描显示病灶部无碘摄取 ，表 射 Ｓ 织 摄取 放射性 碘 的 能力 。通常 Ｄ Ｃ Ｔ 摄取放 射性 碘 的能 明碘 消 融 治疗 成 功 ， Ｉ 量 通常 需 ３ ～３ ０ ｉ 。 剂 ０ ０ ｍＣ ＿ ３ … 力 较好 ，Ａ Ｃ Ｔ 常不 吸收放 射性 碘 。
的全部 切 除了 。 ５ 复发 病灶 的处 理 ．
癌 和 较 晚期 乳头状 癌 （ 直 径大 于 １ ｃ 肿瘤 ． ｍ、侵 犯包 膜 ５ 或伴 有 淋 巴结 转移 等 ） 伴 残 留 癌灶 的 患 者 常规 给 予 或 术后辅 助放 射性 碘 治疗 。大 多数 指南 中推 荐 以下患 者