腹膜透析并发症

腹膜炎的初始治疗




经验性抗生素的选择： 抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌 和阴性菌 ，要依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果。革 兰氏阳性菌可能要用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴 性菌则要用三代头孢或氨基糖甙药物。（证据） 氨基糖甙类药疗程延长时会增加前庭和耳毒性，短程 使用显示其 既便宜安全，又能提供较好的抗革兰氏阴 性菌的效果。 没有证据表明短程使用氨基糖甙类药会损害残肾功能。 如果有替换方案，并不提倡延长和反复使用氨基糖甙 类药（观点）。 CAPD的病人每天一次给药（40mg/2L IP)和每次换液给 药（10mg/2L IP 每天四次）效果是一样的。
腹膜炎的初始治疗


喹诺酮类（口服左氧氟沙星 300mg/ 天或培 氟沙星400mg/天）可替换氨基糖甙类药来针 对革兰氏阴性菌 , 然而，单独使用环丙沙星时 可能会使金葡菌感染的疗效减慢，因此它不是 一个理想的药物。 腹膜透析的早期，轻微的腹膜炎比如表皮葡萄 球菌引起的腹膜炎，口服一代头孢菌素治疗是 有效的。如果病人相对较轻，致病菌对一代头 孢也敏感，且因某种原因不能经腹腔或经静脉 抗生素，口服也是可行的。但口服抗生素不适 于严重的腹膜炎。
PD相关感染
预防
尽力预防腹膜炎以改善PD预后


PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个病人月一次 （每0.67病人年一次）。然而，已经有报道腹膜 炎发生率在每0.29到0.23病人年一次，各中心都 应该努力达到这样的目标.针对每一次腹膜炎的发 生，进行根本的病因分析来确定病原学，并尽可 能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生 每个中心应该将年感染率控制到最小值（观点） 成功的培训和再培训可降低腹膜炎发生率
预防出口处感染的抗生素方案
1. 出口处用莫匹罗星 ⅰ.所有病人每日出口处清洁后 ⅱ.带菌者每日出口处清洁后 ⅲ.出口处金葡菌培养阳性者 2. 鼻腔内用莫匹罗星，每天两次，用5-7天 ⅰ.一旦病人被确诊鼻腔带菌，每月一个疗程 ⅱ.仅适于鼻腔培养阳性者 3. 所有病人每日出口处清洁后用庆大霉素乳膏
连接方法
出口处护理莫匹罗星 庆大霉素 环丙沙星滴耳
液


预防管路感染和由此引起的腹膜炎是出口处护理的首要目的。 针对金葡菌的抗生素治疗能有效减少金葡菌管路感染的风险。 （证据） 每天在出口处预防性应用莫匹罗星乳膏或软膏可有效减少出 口处金葡菌感染和金葡菌腹膜炎。 最近一项随机双盲试验，每天在出口处使用庆大霉素乳膏和使 用莫匹罗星一样能减少出口处的金葡菌感染，同时十分有效地减 少出口处铜绿假单孢菌感染。 每天在出口处常规使用环丙沙星滴耳液，能有效减少金葡菌和铜 绿假单孢菌感染。
腹膜炎的临床表现


引流液混浊和腹痛 引流液白细胞总数大于100个/ul，多形 核白细胞至少50 % 革兰氏染色 细菌培养：培养的阴性的腹膜炎不应该 大 于腹膜炎发生率的20％
透出液浑浊的鉴别诊断

培养阳性的感染性腹膜炎 培养无细菌的感染性腹膜炎 化学性腹膜炎 嗜酸性细胞增多的引流液 血性腹水 恶性（罕见） 乳糜引流液（罕见） 干腹时取样
导管的插植
· 在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊的导管明确
优于标准的Tenckhoff导管。（证据） · 插管的同时给予预防性抗生素可以降低感染 的风险。（证据） 最近随机对照研究发现，预防早期感染，万古 霉素（1g iv 一次）优于头孢菌素（1g iv 一 次）。没有使用抗生素的病人发生腹膜炎的危 险是使用抗生素病人的11.6倍，而使用头孢唑 啉是使用万古霉素的6.45倍。
腹膜透析并发症
北京大学第三医院范敏华
腹膜透析相关感染 腹膜炎
腹膜透析相关感染指南-2005
当今腹膜炎仍然是腹膜透析主要的并发症，腹膜 炎导致腹透技术失败、住院时间延长甚至死亡。 严重和长期的腹膜炎造成腹膜功能衰竭。 指南是以循证医学为依据的， 2005 年更强调了预 防的重要性。 指南仅作为推荐，并不意味着适于每一种情形。 每个中心应分析当地的感染方式，致病菌和药敏， 酌情调整方案。


透析袋的穿刺对于系统污染来说是一个高风 险的操作。灌液之前冲洗管路可降低污染的风 险。（证据） 大量现存的数据显示穿刺会导致腹膜炎。而且， 对于CAPD和APD,灌液之前冲洗管路可避免污染 从而降低腹膜炎的风险。因此，应该使用CAPD 双联系统，并尽可能避免手工穿刺，如果需要 穿刺应使用辅助装置。必须密切关注联结方法。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
预防性抗生素使用



侵入性的操作可偶尔造成 PD 病人的腹膜炎。 （证据） 肠源性感染的预防 : 严重的便秘与肠炎和肠道 细菌引起的腹膜炎之间有关联。（证据） 真菌性腹膜炎的预防 : 大多数真菌性腹膜炎发 生之前都有抗生素使用史（证据）, 在有较高 真菌性腹膜炎发生的中心，使用丝酵母菌腹膜 炎的发生。
腹膜透析相关感染的分析方法 （腹膜炎、出口处感染）
1．感染率（计算所有的感染和任何微生物）： a. 一段时间内微生物感染次数除以透析年，并以次 / 年来表示 b.透析月除以腹膜炎发生次数，表达每两次腹膜炎发 生中间隔的月 2．一段时间内没有发生腹膜炎病人的百分比 3．透析中心腹膜炎发生率的中位数 a.计算每个病人的腹膜炎发生率 b.取这些率的中间值
腹膜炎的术语
再发： 复发: 重现: 难治性： 距上次抗生素治疗完成四周内的不同致病菌感染。 距上次抗生素治疗完成四周内的相同致病菌感染， 或 培养阴性 的感染。 据上次抗生素治疗完成超过四周的相同致病菌感染 恰当的抗生素治疗五天之后引流液没有清亮
导管相关性腹膜: 腹膜炎和外出口或隧道感染同时发生， 且致病菌相同 或培养阴性。
腹膜炎的后续治疗


一旦知道了培养和药敏的结果，应对抗生素 的使用作适当的调整。无尿（尿量<100mL） CAPD 要了解病人抗生素剂量。对于有残肾功 能的病人，可经肾脏排泄的抗生素的剂量要增 加 25% ，因为药物可从肾排泄一部分（证据 和观点）。 虽然高转运和高透析清除的病人排泄一些抗生 素的速度较快，但如何进行剂量调整还不清楚， 使用更高的剂量应该是错的。