心肌梗死患者的心脏康复

心肌梗死患者的心脏康复

心肌梗死发生后会对患者的身体及心理产生巨大的打击。心肌梗死后的患者需不需要静养？能不能运动？做什么样的运动？等都是困惑医务

人员、患者及家属的问题。

急性心肌梗死(acutemyocardial infarction , AMI)患者长期卧床会对机体产生不良影响。心脏康复可提高患者对治疗的依从性，提高心脏功能，改善生活质量，降低病死率。

心脏康复/二级预防是一门融合生物医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学的专业防治体系，是指以医学整体评估为基础，将心血管病预防管理措施系统化、结构化、数字化和个体化，通过五大核心处方[药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠管理）和戒烟限酒处方]的综合模型干预危险因素，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命。减轻心脏病的生理和心理影响，减少梗死和猝死的危险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉硬化过程和改善患者的心理和职业状态。本文结合2013年《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》，《中国心血管疾病康复/二级预防指南（－2015版）》、《中国心脏康复与二级预防指南2018精要》及《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》对心肌梗死患者的心脏康复作出简明综述。

1、AMI心脏康复的内容

心肌梗死后心脏康复发展阶段分为住院期、恢复期、持续发展维持期和维持期等四期。药物、营养、心理、戒烟限酒贯穿始终。对于运动方面，住院期(I期)，急性心肌梗死发病后或心脏手术后住院阶段; 主要康复内容为低水平体力活动和健康宣教，一般为1－2周。恢复期(II期)，出院后回家或在疗养院; 主要康复内容为逐渐增加体力活动，继续接受宣教，以取得最佳疗效，并经职业咨询恢复工作，一般为8－12周。持续发展维持期(III期，监护阶段)，将患者依临床情况分低危、中危、高危3个组别，中、高度危险组列为必须监护和防止在康复过程中发生意外的重点对象，本期约持续4－12个月。维持期((III期，非监护阶段)，坚持冠心病的二级预防，进行合适的体育锻炼，是维持期康复疗效的主要内容。

2、AMI早期心脏康复对象

患者一旦脱离急性危险期，病情处于稳定状态，运动康复即可开始。

参考标准: (1)过去8h内无新发或再发胸痛; (2)心肌损伤标志物水平〔肌酸激酶( CK－MB和肌钙蛋自〕没有进一步升高; (3)无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿性啰音); (4)过去8h内无新发严重心律失

常或心电图改变。运动康复强调循序渐进，能动就要动，并非有氧器械运动才算运动康复，从被动运动开始，逐步过渡到坐起、“伸伸腿、跺跺脚”、双脚悬挂在床边、床旁站立、床旁行走，病室内步行以及上1层楼梯或固定踏车训练，这些均属于运动康复的范畴。

3、AMI早期心脏康复风险评估

首先强调危险评估的重要性。每位患者在进行运动康复前必须进行危险评估。内容包括患者既往史，本次发病情况，冠心病的危险因素，平常的生活方式和运动习惯，心肌损伤标志物检测和超声心动图，运动负荷试验以及心理评估。运动负荷试验是危险评估的重要内容。常用的运动负荷试验有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，虽然后者更精确，但其价格昂贵、技术设备要求高，而平板运动负荷试验或踏车运动负荷试验是一种实用、有效的评估工具。临床工作须谨记运动负荷试验禁忌症及运动负荷试验终止的指征。

4、运动康复基本原则

总原则：根据临床情况及运动负荷试验对患者进行危险分层，在临床工作中尽量选择低危、低到中危的患者进行有氧康复运动。只要病情、身体条件允许，就应尽量鼓励以参与主动运动康复为主;中高危患者，应强调

被动康复的应用，但仍应尽可能地安排主动运动康复，传统康复具有广泛的适用性，无论低中高危患者，均可以选择合适的方法辅助康复。所有患者必须在医生/康复治疗师监护下进行锻炼。

5.运动形式

包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动。有氧耐力训练和力量性训练是心血管病患者运动方式的良好选择, 最佳运动方案为以有氧耐力训练为主, 抗阻训练为辅。对于高龄心肌梗死患者来讲，有氧运动以大肌群节律性运动为首选，避免需迅速变换体位的项目,尤其是卧位－直立位转换。

阻抗训练与有氧运动不同，可通过增加心内膜血供，增强骨骼肌的力量和耐力，改善运动耐力，帮助患者重返日常生活和回归工作。阻抗运动的时期选择:PCI治疗后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行;心肌梗死或CABG后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行，每次8－0个肌群，每周2次。方法:哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。需要注意的是要求患者学会用力时呼气，放松时吸气。

6. 运动强度的选择

主要采用4种方法，包括(1)无氧域法: 无氧域水平相当于最大摄氧量

的60％左右，是心肌梗死患者最佳运动强度，此参数需通过心肺运动试验获得，需要心肺运动仪和熟练的技术人员; (2)心率储备法:该方法需要掌握心率计算公式，即(运动最大心率一静息心率)x0.3~0.6+静息心率。(3)靶心率法:在静息心率的基础上增加20－30次/min即可认为是患者合适运动强度; (4)自我感知劳累程度分级法:采用Borg评分表(6~20分)，通常建议患者在12~16分范围内运动(即轻松~稍有疲劳感)。后两种方法简单方便，实用可行，不要求仪器设备，但欠精确，不推荐常规作为首选方法。

5. 运动步骤、时间及频率

包括三步:第一步为准备活动，即热身运动，多采用低水平的有氧运动，持续5－10 min; 第二步为训练阶段，包含有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练等; 第三步为放松运动，时间5－10 min。有氧训练的时间可持续20－60 min，频度为每周3－5次，强度为中等强度。

运动时间：包括热身5－10min和放松时间5min。低风险患者:5－10 min/次起始，视情况延长至30－60 min/次，中/高风险患者:15－30 min/次起始，视情况延长至30－60 min/次。.抗阻训练:10 －15个/组，1 －3组/(肌群·次)