叉车证复审表

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特种设备作业人员考核申请表

姓名性别

(照片)单位名称

学历邮政编码

身份证号移动电话

申请考核作业种类

申请考核作业

项目(代号)

是否委托考试机构申请办理领证手续:√□是

工作简历

安全教育培训

和实习情况

相关资料□身份证明(复印件,1份)

□照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色,2张)

□学历证明(毕业证复印件,1份)

□安全教育和培训证明(1份)

□实习证明(1份)

□体检报告(1份)

□其他

声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人:(签字):年月日

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