取环术手术同意书
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****医院
患者姓名：
性别：女
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
患者初步诊断：
需要在下进行：经阴道取环术
手术潜在风险和对策：
经阴道取环术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
1)术中或术后出血；
Hale Waihona Puke Baidu2)感染；
3)损伤子宫，严重时引起子宫穿孔可能；
4)术中损伤周围血管、神经等；
5)其他不可预料情况。
4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.患者应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者意见：□同意□不同意手术
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生签名签名日期2014年9月24日
患者姓名：
性别：女
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
患者初步诊断：
需要在下进行：经阴道取环术
手术潜在风险和对策：
经阴道取环术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
1)术中或术后出血；
Hale Waihona Puke Baidu2)感染；
3)损伤子宫，严重时引起子宫穿孔可能；
4)术中损伤周围血管、神经等；
5)其他不可预料情况。
4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.患者应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者意见：□同意□不同意手术
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生签名签名日期2014年9月24日