心肌炎的诊断和治疗PPT课件

42±14 62%男性 24±10% 35% 12% 59% 61% 24% 18%
Circulation 1991;84(suppl II):II-2
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治
疗
1.休息：充分休息能减轻炎症反应。
2.对心肌的治疗
正常心肌产生许多活性氧自由基及许多酶,能及 时将氧自由基清除掉,使心肌细胞免受损害。心肌炎 时,自由基产生增多,有些酶活性下降,导致心肌细胞 严重受损,再加上病毒在细胞内破坏心肌,产生心肌 细胞溶解和坏死。因此,在心肌炎的急性期采用自由 基清除剂,维生素C(Vitc)、辅酶Q10、VitE等治疗, 特别是大量Vitc治疗疗效肯定,症状很快消退,低血 压时疗效更明显。
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治
疗
⑥中药治疗,常用的急性期静脉点滴有黄芪40mg,每 日一次，2周为一疗程。二周后黄芪15g、苦参6g煎 服，每日二次，连服3-6个月。牛磺酸2g tid,能气 朗20mg tid，丹参、升脉饮,可增加机体抵抗力，并
起到干扰素的作用,降低死亡率。
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治
疗
(3)激素治疗;病毒性心肌炎是否用激素治疗一 直有争论。地塞米松对离体心肌细胞病毒感染 早期有改善电活动、减轻细胞病变以及减少钙 离子内流等心肌保护作用，现只用于重症心肌 炎早期。常用强的松10mg/次,每日三次,地塞 米松10mg/日或氢化考地松100-200mg/日 加 5%GS静点,短时间用,以后逐渐减量。
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心内膜活检
• 从右室取材 • 活检要在出现症状后早期进行以充分利
用—连续4天活检就能得到结果 • 急性心肌炎的诊断标准：心肌内炎症浸
润伴有邻近心肌细胞的坏死或变性，但 不同于冠心病的缺血改变
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诊断条件
主要条件：
—发病同时或病毒感染后1-3周内出现心脏功能异常表现。 —上呼吸道感染或感冒后1-3周内心电图上显示各种心律失常，
心电图损害性Q波
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临 床 表 现（2）
• 合并房室传导阻滞或室性心律失常而表 现为晕厥、心悸
• 可发生猝死 • 可表现为全身或肺部血栓
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临床分型
• 轻型或一过性心肌受累型 • 亚临床型 • 猝死型 • 隐匿进行型 • 心脏扩大、心力衰竭型 • 房室传导阻滞型
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血液检查
• 60%血沉升高 • 25%白细胞升高 • 12%CK-MB升高 • IgG效价在4-6周内升高4倍表明有急性病
心肌炎的诊断和治疗
历史
• 1956年荷兰学者发现病毒性心肌炎 • 1957年Lyon在爱尔兰报告,人柯萨奇病毒
感染的心肌炎 • 亚洲从1974年开始报道 • 1978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌
组织中分离出苛萨奇B5病毒
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定
义
定义：心肌局限性或弥漫性的急性或慢性 炎症病变
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病
因
• 感染
–病毒：柯萨奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、风 疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱Leabharlann Baidu病毒、麻 疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒等
毒感染 • 心脏特异性抗体对心肌炎不特异，扩张
型心肌病也有
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心电图
• 心动过速常见 • 广泛ST-T变化 • 心肌梗死型 • 20%有传导延迟和LBBB • 心脏完全阻滞导致阿-斯发作，一般不需永久
性起搏器 • 室上性和室性心动过速
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超声心动图
• 对急性心肌炎患者的治疗有帮助
–左室收缩功能不全常有节段性室壁运动障碍 –左室大小正常或轻度扩大 –室壁厚度增加 –15%可发现心室内血栓
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治
疗
(1)急性期静脉推或快点Vitc，一般用量150200mg/kg/d,可加10%GS 50-100ml快静点或直 接静脉推入,每日一次,四周为一疗程。对心源 性休克100-200mg/kg/次,静脉推,血压升的不 理想0.5-2小时再推一次,血压平稳后6-8小时 一次,24小时用4-6次。动物实验发现小鼠受柯 萨奇病毒感染后,每日腹腔注射大量维生素C, 可减少或推迟心肌炎发病及减轻心肌损伤,降 低死亡率。
(4)免疫抑制剂：目前存在很大争论 。
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治
疗
3. 抗病毒治疗
利 巴 伟 林 ( 三 氮 唑 核 苷 ,Ribavirim); 国 外 动物实验表明,在疾病早期,尤其是在感染期和 感染4天内,开始使用利巴伟林可有效的抑制病 毒复制,减轻心肌损伤,提高生存率,后期无效。 国内已用于临床有口服片剂,每次一片,每日三 次,肌注或静注一般用量10-15mg/kg/d,分二次 给药。
同时伴有2个以上导联ST段下降>0.05mv，或多个导联ST段异 常抬高或异常Q波。 —心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋 白T(强调定性测定)或CK－MB增高。 —病毒学诊断依据：病毒抗体测定。 —组织学诊断：心内膜活检。
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诊断条件
次要条件： —超声心动图检查 —X线胸片 —血液动力学检查（左心功能不全患者） —同位素心肌扫描
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影像学检查
同位素心肌扫描:目前同位素用于心肌炎 的诊断有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。 对心肌炎的诊断有较高的敏感性,无创性,可反 复检查并帮助估测预后。锝心肌扫描持续阳性 者,有人报道5年内死亡。放射性核素标记的抗 肌凝蛋白单克隆抗体(monoclonol antimyosin antibody,mAM)能特异地和心肌 肌凝蛋白结合,浓集于坏死的心肌细胞处。
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治
疗
④抗菌素应用,细菌感染是病毒性心肌炎的条 件因子,链球菌包膜具有和心肌细胞共同的抗 原。为预防细菌感染引起心肌免疫反应,在治 疗开始时清除链球菌感染灶或带菌状态,常规 用青霉素治疗,静脉点滴, 320万u/次, 2-3次/ 日。对青霉素过敏者,用大环内脂类或根据咽 培养选用有效抗菌素。⑤对心心动过速者常选 用β 阻滞剂氨酰先胺或卡维地络, 或用钙桔抗 剂。
–细菌、立克次体 –寄生虫、真菌、螺旋体原虫
• 非感染性
–理化因素、抗肿瘤药、儿茶酚胺、白介素、干扰素
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临 床 表 现 （1）
• 多数急性心肌炎病人可没有临床症状 • 60%病人有感冒症状 • 一部分表现为心衰症状 • 35%有心肌炎和心衰的病人表现为胸痛 • 可类似心肌梗死而有心功能不全、胸痛、
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诊断标准
如同时具备主要条件2项或次要条件2 项加主要条件1项即可诊断。急性病毒性 心肌炎诊断时,需除外缺血性心脏病、急 性心肌梗塞、心肌病、风湿性心脏病、 药物中毒性心肌炎、甲状腺功能亢进症、 β 受体高敏状态、结缔组织病及代谢性 疾病等。
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心肌炎的一组资料（111例急性心肌炎患者）
• 年龄 • 性别 • 射血分数 • 胸痛 • MB—CK升高 • 感冒症状 • 血沉升高 • WBC升高 • 发热
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治
疗
(2)对症治疗
①心力衰竭者予以ACEI类药物、-受体阻滞剂及利 尿剂，如患者心衰症状不缓解，可加用小剂量强心 剂，如0.125mg地高辛，不用洋地黄。②心律失常者 按心律失常类型选用药物。③休克者抗休克治疗,首 选 大 量 维 生 素 C, 同 时 静 脉 推 中 药 参 麦 液 , 每 次 1020ml,每隔10-20分钟一次。血压平稳后改为静脉点 滴,疗效不理想者可用升压药。