2019ESC房颤管理指南-房颤患者卒中预防防治-PPT文档资料

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出血的临床风险评分
多个出血风险评分被研发。
基于出血风险评分，抗凝治疗患者可治疗和不可治疗的出血危险因素
可纠正的出血危险因素
不可纠正的出血危险因素
高血压(特别是收缩压>160 mm Hg)a,b,c 年龄(年龄>65岁)a（≥75岁）b,c,d
INR不稳定a或维生素K拮抗剂治疗的患者 大出血病史a,b,c,d
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非维生素K拮抗剂口服抗凝药在房颤卒中预防RCT中的结果
达比加群 150 mg vs 华法林 (RE-LY)1,2
卒中/SE
35%
心血管死亡
15%
大出血
颅内出血
59%
胃肠道 大出血
48%
达比加群 110 mg vs 华法林 (RE-LY)1,2
利伐沙班 20/15 mg vs 华法林
估计的AF患病数 （百万）
16 美国流调数据
14
15.9%
13
基于1980-2000年房颤的
Байду номын сангаас10
持续增长率进行的估计
8
6
4 5.1%
2
0
2000 2019 2019 2019 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
年
1. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. 2019; 26(9): 709-716 2. Miyasaka Y, et al. Circulation. 2019; 114(2): 119-125
(Rocket-AF)3,4
20%
70%
33%
39%
阿哌沙板班 5/2.5 mg vs 华法林 (Aristotle)5
21%
31%
58%
达比加群150 mg BID安全性优于华法林是指包括ICH的大出血事件，但不包括胃肠道出血; † RRRs 用于解释卒中/SE，ICH和CV死亡率时应谨慎; 年 龄-治疗交互作用可见于大出血和胃肠道出血。利伐沙班与华法林相比安全性相似指总体大出血事件（不包括ICH和GI出血）; *ITT 人群; **无年龄-治 疗交互作用，RRRs应谨慎解释; †计算的发生率1.41/年（利伐沙班）,0.94%/年（华法林）， P=0.0136; NR, 未报道
压、冠心病和心力衰竭对卒中发生率的影响。结果显示，房颤患者的卒中风险是非
房颤患者的近5倍。
Wolf PA, et al. Stroke.1991; 22: 983–988.
4 July 2015
房颤患者的卒中风险较非房颤患者升高5倍
5倍
Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2019;18(5):209-16.
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新型口服抗凝药
1
1. Turpie AG. Eur Heart J 2019;29:155–65; 2. Ellis DJ et al. Circulation 2009;22:120:1029–35; 3. Bousser MG et al. Lancet 2019;371:315–21; 4. Lopes RD et al. Am Heart J 2019;159:331–9; 5. Eikelboom JW et al. Am Heart J 2019;159:348–53; 6. ROCKET-AF Study Investigators. Am Heart J 2019;159:340–47; 7. NCT00781391; available at ClinicalTrials.gov; accessed Sept 09; 8. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51;
高敏肌钙蛋白e 肝功能受损a,b aA血T来R小I自A板评HA计分S-数.BdL来E或D自功评或分能B.下IbT来评降自分bH.eE来M或自RA2BHCAbGleEeSd评ing分评.c分来生血.自长清分肌化酐因/估子计-的15肌e 酐清除率e
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
达到治疗范围的时间（TTR）<60%
卒中病史a,b
药物诱发性出血，如抗血小板药物和非类 依赖透析的肾脏疾病或肾移植a,c 固醇抗炎药物a,d
肝硬化疾病a 过量饮酒（≥8饮品/周）a,b
恶性肿瘤b 有可能纠正的出血危险因素
遗传因素b 贫血b,c,d
基于生物标志物的出血危险因素 肾功能受损a,b,c,d
高血压 肝肾功能不全 卒中 出血 异常INR值 年龄＞65岁 药物或饮酒
1分 各1分 1分 1分 1分 1分 各1分
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+1 +2 +1 +2 +1 +1 +1
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出血的临床风险评分
HAS-BLED评分-出血风险评估标准
字母代号
临床疾病
评分
H（Hypertension） A（Abnormal renal and liver Function S（Stroke） B（Bleeding） L（Labile INRs） E（Elderly） D（Drugs or alcohol）
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卒中和全身性栓塞的临床风险评分
推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VASc评分
CHA2DS2-VASc 风险因素 充血性心力衰竭congestive heart-failure 心力衰竭的体征/症状或具有左心室射血分数下降的客观证据 高血压hypertension 至少连续2次的静息血压>140/90 mm Hg和正接受降压治疗 年龄age 75岁 糖尿病diabetes 空腹血糖>125 mg/dl(7 mmol/L)或接受口服降糖药物和/或胰岛素治 疗 卒中stroke 、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史
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卒中和出血风险预测的推荐
推荐
等级 水平
CHA2DS2-VASc评分被推荐用于房颤患者的卒中风险预测
I
A
对于接受口服抗凝药物的房颤患者，应考虑进行出血风险评
IIa
B
分以明确可改变的大出血风险因素
高灵敏度肌钙蛋白和利钠肽等生物标志物，可考虑用于进一 IIb B 步确定房颤患者的卒中和出血风险
达比加群8
16 July 2015
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新型口服抗凝药克服了华法林的局限性
维生素K拮抗剂(VKA)可能遇到的问题以及新型口服抗凝药物（NOAC）的潜在优势
VKA可能遇到的问题
新型抗凝药物的优势
治疗窗窄
更宽的治疗窗
不可预测的抗凝效果
可预测并且更稳定的抗凝效果
需要频繁监测
抗凝
7 July 2015
房颤患者的卒中预防治疗
01 卒中和出血风险的预测 02 卒中预防 03 左心耳封堵或切除 04 卒中二级预防 05 最大程度减少抗凝治疗出血的策略
06 房颤患者抗凝治疗出血事件的管理 07 口服抗凝和抗血小板的联合治疗 0084 STEP 复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗
06 房颤患者抗凝治疗出血事件的管理 07 口服抗凝和抗血小板的联合治疗 0084 STEP 复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
9 July 2015
2019年ESC/EACTS房颤管理指南
——房颤患者的卒中预防治疗
房颤的临床管理指南
诊断与筛查
房颤的综合处理
脑卒中预防（20条）
心率、节律控制
中国房颤患者数逾500万，且日趋增加
中国年龄标化的房颤患病率为0.77%，基于2019年的人口 普查数据，中国房颤患者约526万1
美国1980-2000年经年龄性别校正的AF患病率21年间升高 了12.6%，估计2050年美国房颤患者将超过1000万2
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
8 July 2015
房颤患者的卒中预防治疗
01 卒中和出血风险的预测 02 卒中预防 03 左心耳封堵或切除 04 卒中二级预防 05 最大程度减少抗凝治疗出血的策略
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房颤患者卒中预防的OAC里程碑研究发展
2019
VKA用于房颤患者的卒中预防优于阿司匹林
2000
VKA降低2/3房颤患者的卒中
2019
希美加群疗效与VKA相当 在房颤患者中，达比加群的疗效至少与VKA相当
2019 2019
在房颤患者中，利伐沙班和阿哌沙班的疗效至少与VKA相当 在房颤患者中，依度沙班的疗效至少与VKA相当
3 July 2015
房颤是卒中发生的独立危险因素
经年龄调整的卒中2年发生率(‰ )
50
伴心血管因素
无心血管因素
40
两组间：P<0.001
30
20
10
0
风险率
高血压
冠心病
心力衰竭
房颤
(与无疾病个体相比) ： 3.4
2.4
4.3
4.8
Framingham研究共包括5070例患者，经过34年的随访，评价非瓣膜性房颤、高血
折返病灶 形成 房颤
炎症
↑ vWF 和白介素6增高
W vWFa=tVsoon WnilleTbraendt血a管l性. 血L友a病n因c子et 2009;373:155–66
6 July 2015
血栓形成与抗栓治疗
高流速 白血栓“动脉血栓”
ACS 冠脉血栓
抗血小板+抗凝
低流速 红血栓“静脉血栓”
AF 心房血栓
06 房颤患者抗凝治疗出血事件的管理 07 口服抗凝和抗血小板的联合治疗 0084 STEP 复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
14 July 2015
血管疾病 vascular disease 心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史 年龄介于65–74 岁age 性别 (女性)Sc
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
评分 +1
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13 July 2015
房颤患者的卒中预防治疗
01 卒中和出血风险的预测 02 卒中预防 03 左心耳封堵或切除 04 卒中二级预防 05 最大程度减少抗凝治疗出血的策略
5 July 2015
房颤血栓形成机制复杂
心房
心房壁组织
血液粘稠性增高
血小板激活 β- 血小板球蛋白 增高
血液淤滞
心房壁运动异常
血栓形成
血栓栓塞和卒中 凝固级联激活
↑ D二聚体 ↑ 凝血酶原1和2 ↑ 凝血酶-抗凝血酶复合物
内皮受损/功能不全
心房组织变化
•心肌细胞肥大 •硬化 •心肌弹力纤维增生症 •细胞外基质异常变化
Meta分析和健康保健数据库显示：与VKA 相比， NOACs更安全，疗效稍微更有效
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15 July 2015
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基于颅内出血和缺血卒中风险获益权衡推荐INR范
围为2.0－3.0 20 卒中 治疗窗
华法林的治疗窗
15
比值比
10 颅内出血
5
1
0
1
2
3
4
5
6
7
国际标准化比值（INR）
Fuster V, et al. Circulation. 2019 Aug 15;114(7):e257-354.
8
18 July 2015
无需常规监测
起效/失效慢
半衰期更短，失效更快
食物相互作用
无食物相互作用
药物相互作用
无药物相互作用
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
17 July 2015
华法林需要剂量调整和监测INR才能实现AF患者获益