胰岛素的治疗方案改

1型糖尿病人胰岛素治疗方案（2）
预混型人胰岛素/胰岛素类似物 (诺和灵30R/诺和灵50R/诺和锐30每日注射两次） 诺和灵30R或50R (瓶装或笔芯)
诺和灵30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分 诺和灵30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分
2型糖尿病胰岛素治疗的方式分类
• 早期强化治疗 • 长期胰岛素补充治疗 • 胰岛素替代治疗 • 胰岛素静脉治疗 • 短期治疗
EDIC. JAMA 2003; 290:2159–2167
EDIC
DCCT/EDIC研究
---强化治疗显著降低大血管并发症
常规治疗: 原DCCT使用常规治疗的患者 强化治疗: DCCT中已使用强化治疗的患者
DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2005;353 (25): 2643-53.
当今糖尿病治疗理念
• 早期胰岛素治疗 • 尽早、尽速、全方位、稳定、全疗程、长
期血糖达标 • 保护ß细胞，延缓ß细胞衰竭速度 • 防治并发症
目录
• 糖尿病胰岛素治疗的概况 • 胰岛素的治疗方案 • 诺和锐的临床应用 • 诺和锐30的临床应用 • 低血糖的处理
1型糖尿病人胰岛素治疗方案
• 高度个体化 • 开始胰岛素剂量为0.5－1U/公斤（体重）/天 • 每3～4天逐渐调整2～4单位，直到血糖满意控制
尽早使用胰岛素的必要性
100
80
UKPDS
60
40
20
0
细胞功-1能2(%)-10 -8
-6 -4 -2
0
Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258
246
诊断后年数
2型糖尿病自然病程 β细胞功能进行性下降
β细胞功能
诊断
饮食和运动 口服药物治疗 胰岛素+/-口服药治疗
糖尿病胰岛素的治疗方案 武汉大学人民医院 内分泌 袁武堂
目录
• 糖尿病胰岛素治疗的概况 • 胰岛素的治疗方案 • 诺和锐的临床应用 • 诺和锐30的临床应用 • 低血糖的处理
胰岛素分泌 (pmol/min)
正常人胰岛素分泌模式
800 600 400 200
0 0600
1000
1400
1800 时间
3.每2～3月测一次糖化血红蛋白,以监测IIT是否成 功。
胰岛素强化和常规治疗 的区别
常规治疗 目标 消除三多症状,无酮症 血糖 达到一般控制即可 治疗 每天1～2次注射RI＋PZI 监测 可监测尿糖用以调整
2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者 7.多数2型糖尿病不需要
强化治疗3要素：
1.综合的胰岛素治疗方案：饮食、运动、强化胰岛 素治疗方案
2.血糖的监测或自我监测 餐前控制在70～120mg/dl(3.8-6.7mmol/L) 餐后小于180mg/dl(10.0mmol/L) 凌晨3AM血糖应大于65mg/dl(3.6mmol/L)1次/周
2型糖尿病胰岛素治疗——早期强化治疗
胰岛素强化治疗适应症
• 主要适应1型病人 • 妊娠期糖尿病 • 在理解力和自觉性高的2型糖尿病患者
（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时, 可考虑强化治疗）
胰岛素强化治疗的禁忌症
1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺 乏感知者、Addison氏病、β阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者
朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208
良好血糖控制的收益
---DCCT强化治疗显著降低微血管并发症
视网膜病变风险降低 76%
糖尿病肾病风险降低 34%
60
强化治疗
30
常规治疗
40
20
20
10
0
0
2
Βιβλιοθήκη Baidu
4
6
8 10
00
2
4
6
8 10
年
*
病人数 (%)
Adapted from: N Engl J Med 1993;329:977–86
2200
0200
0600
Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777
糖尿病胰岛素治疗的策略
• 模拟生理性胰岛素基础-餐时分泌模式 • 根据不同患者制定个体化方案 • 控制血糖在理想范围
糖尿病胰岛素治疗的目标
• 消除高血糖症状、控制血糖达标 • 预防糖尿病酮症酸中毒 • 阻止严重的分解代谢状态并保持合适的体重指
1型糖尿病人胰岛素治疗方案（1）
基础—餐前加強疗法,每日注射4次
诺和灵R(瓶装,笔芯) 诺和灵N(瓶装,笔芯) 诺和灵R 20-45% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵N 20-30% 睡前注射
每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数
EDIC研究
---早期进行强化治疗显著降低视网膜病变
常规治疗: 原DCCT使用常规治疗的患者 强化治疗: DCCT中已使用强化治疗的患者
EDIC. JAMA 2002; 287:2563–9
EDIC
EDIC研究
---早期强化治疗显著降低微量蛋白尿
常规治疗: 原DCCT使用常规治疗的患者 强化治疗: DCCT中已使用强化治疗的患者
-葡萄糖苷酶抑制剂
作用：延迟肠道对碳水化合物的吸收 失败原因：即使吸收减慢机体仍是不能处理餐后葡萄糖负
每种治疗都有赖于一定的细胞功能
为使血糖达标，6年中起始使用磺脲类的患者53%必须 换用胰岛素，9年后换用胰岛素者达到了80% ——来自UKPDS报道
其实在糖尿病确诊前 B细胞功能受损已经开始， 也许我们需要将血糖水平控制更低？
时间
强化胰岛素治疗
➢T2DM 的自然病程中胰岛β细胞功能进行性下降，将意味着大多数患者最 终需要胰岛素治疗。
细胞功能的下降导致口服降糖药治疗的失败
•胰岛素促泌剂
作用：刺激内源性胰岛素的分泌 失败原因: 不能刺激足够的胰岛素分泌
•胰岛素增敏剂和二甲双胍
作用：增加胰岛素敏感性 失败原因：外周循环中有作用的胰岛素过少
数及恢复去脂肪体重 • 降低感染发生率 • 降低孕期的胎儿和母体的患病率 • 预防和延缓糖尿病的微血管及大血管并发症
Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社.39:681
胰岛素治疗的适应证
• 1型糖尿病 • 2型糖尿病
✓口服降糖药失效（包括继发失效） ✓急性并发症或严重慢性并发症 ✓应激状态
• 妊娠糖尿病 • 各种继发糖尿病