主动脉疾病诊疗指南PPT课件
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主动脉外科诊疗思路及流程PPT课件
TEVAR/EVAR术后并发症/二次手术/医源性创伤： 急性夹层形成、支架逆行剥离、机械瓣卡瓣、各型 夹层术后的吻合口漏等
. 2019/11/2
15
术中支架：1.BC型夹层、年轻、马凡等病人尽量选择外 科术中支架，效果确切，也为二期胸腹主动脉置换提供缝 合缘。2.尤其是合并需要同期处理的瓣膜病和冠心病。
壁间血肿：类型及累及范围，有无破口，内膜厚度及主动脉直径。 特征性病变：没有内膜片和内膜撕裂口，环形或新月形增厚的主 动脉壁无强化，呈明显低密度。
主动脉溃疡：弥漫性主动脉壁粥样硬化，主动脉壁不规则增厚钙 化，单发或多发突出于主动脉腔外的龛影，有无假性动脉瘤及主 动脉破裂。
术后复查CTA：血管是否通畅，有无内漏（近端吻合口、左右冠 脉开口、远端支架是否撑破内膜），假腔重塑情况，残余夹层/动 脉瘤扩张情况。
对于慢性夹层或动脉瘤，因冠造有可能造成破裂或 造影失败，冠脉CTA可基本满足临床需要，故选择 冠脉CTA检查，如果阳性，如条件允许，可进一步 行冠造明确狭窄程度，如条件不允许，术中备搭桥。
. 2019/11/2
5
从上到下，从内到外 从主动脉-心脏-周围脏器 最后心包、胸腔、腹腔有无积液
心肌酶升高，血流动力学有变化，但相对稳定的， 超过24小时，根据病情。
心肌酶升高，休克/循环不稳定大于6h：如手术，要 备ECMO
. 2019/11/2
9
A型：局部修复修复 B型：修复或CABG C型：CABG
注意点：1.修复时 前壁好缝，最重要 的是开口的下壁不 能缝空，不能缝撕 裂；2.如修复不确 切，尽早CABG。
弓部及远端有破口或扩张瘤变、头臂血管受累行孙氏
手术。余病人根据夹层受累情况、综合病情可选择 Enblock（岛状吻合+左颈总-左锁骨下转流，保留头
. 2019/11/2
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术中支架：1.BC型夹层、年轻、马凡等病人尽量选择外 科术中支架，效果确切，也为二期胸腹主动脉置换提供缝 合缘。2.尤其是合并需要同期处理的瓣膜病和冠心病。
壁间血肿：类型及累及范围，有无破口，内膜厚度及主动脉直径。 特征性病变：没有内膜片和内膜撕裂口，环形或新月形增厚的主 动脉壁无强化，呈明显低密度。
主动脉溃疡：弥漫性主动脉壁粥样硬化，主动脉壁不规则增厚钙 化，单发或多发突出于主动脉腔外的龛影，有无假性动脉瘤及主 动脉破裂。
术后复查CTA：血管是否通畅，有无内漏（近端吻合口、左右冠 脉开口、远端支架是否撑破内膜），假腔重塑情况，残余夹层/动 脉瘤扩张情况。
对于慢性夹层或动脉瘤，因冠造有可能造成破裂或 造影失败，冠脉CTA可基本满足临床需要，故选择 冠脉CTA检查，如果阳性，如条件允许，可进一步 行冠造明确狭窄程度，如条件不允许，术中备搭桥。
. 2019/11/2
5
从上到下，从内到外 从主动脉-心脏-周围脏器 最后心包、胸腔、腹腔有无积液
心肌酶升高，血流动力学有变化，但相对稳定的， 超过24小时，根据病情。
心肌酶升高，休克/循环不稳定大于6h：如手术，要 备ECMO
. 2019/11/2
9
A型：局部修复修复 B型：修复或CABG C型：CABG
注意点：1.修复时 前壁好缝，最重要 的是开口的下壁不 能缝空，不能缝撕 裂；2.如修复不确 切，尽早CABG。
弓部及远端有破口或扩张瘤变、头臂血管受累行孙氏
手术。余病人根据夹层受累情况、综合病情可选择 Enblock（岛状吻合+左颈总-左锁骨下转流，保留头
主动脉疾病的诊断和治疗PPT课件
38
新分型的临床意义（2）
确定手术方式 A3型—主动脉根部替换术
39
新分型的临床意义（3）
初步判定预后 A1型：方法简单容易操作，围术期风险较小，不会出现
假性动脉瘤，不有抗凝，长期交果好。 A2型：手术难度大，技术操作复杂，手术风险较大，不
用抗凝，生存质量较高，有主动脉瓣关闭不全 加重需换瓣的风险。 A3型：手术技术难度小，术中风险不高需长期抗凝，生 存质量相对较差，个别患者因在、左心室进行 性扩大导致心力衰竭死亡。
47
主动脉夹层内科保守治疗
内科治疗、术前准备
对症治疗 、通便、 镇静、止
痛
支持 疗法
控制 血压
β受体 阻滞剂等
48
主动脉夹层及主动脉瘤的介入治疗
49
50
51
主动脉夹层外科手术治疗
手术时机选择
Standford A型急诊手术 Standford B急诊手术指征:
a.有主动脉破裂征象 b.有主动脉破裂倾向者 c.重要脏器供血障碍
主动脉弓部瘤
主动脉峡部瘤
19
主动脉瘤
肾下型腹主动脉瘤
肾周型腹主动脉瘤
20
主动脉瘤
假 性 动 脉 瘤
21
主动脉瘤
病理生理： 主动脉根部瘤、主动脉瓣关闭不全、左室扩大、
左心功能不全，压迫周围器官功能失常、主动脉破 裂、血栓栓塞
22
主动脉瘤
临床表现和诊断 症状：持续性钝痛、 压迫症状、声音嘶哑、呼吸困难
3
主动脉缩窄
4
主动脉缩窄
5
主动脉缩窄（手术治疗）
缩窄段切除 端端吻合
人工管 道旁路
手术 治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
新分型的临床意义（2）
确定手术方式 A3型—主动脉根部替换术
39
新分型的临床意义（3）
初步判定预后 A1型：方法简单容易操作，围术期风险较小，不会出现
假性动脉瘤，不有抗凝，长期交果好。 A2型：手术难度大，技术操作复杂，手术风险较大，不
用抗凝，生存质量较高，有主动脉瓣关闭不全 加重需换瓣的风险。 A3型：手术技术难度小，术中风险不高需长期抗凝，生 存质量相对较差，个别患者因在、左心室进行 性扩大导致心力衰竭死亡。
47
主动脉夹层内科保守治疗
内科治疗、术前准备
对症治疗 、通便、 镇静、止
痛
支持 疗法
控制 血压
β受体 阻滞剂等
48
主动脉夹层及主动脉瘤的介入治疗
49
50
51
主动脉夹层外科手术治疗
手术时机选择
Standford A型急诊手术 Standford B急诊手术指征:
a.有主动脉破裂征象 b.有主动脉破裂倾向者 c.重要脏器供血障碍
主动脉弓部瘤
主动脉峡部瘤
19
主动脉瘤
肾下型腹主动脉瘤
肾周型腹主动脉瘤
20
主动脉瘤
假 性 动 脉 瘤
21
主动脉瘤
病理生理： 主动脉根部瘤、主动脉瓣关闭不全、左室扩大、
左心功能不全，压迫周围器官功能失常、主动脉破 裂、血栓栓塞
22
主动脉瘤
临床表现和诊断 症状：持续性钝痛、 压迫症状、声音嘶哑、呼吸困难
3
主动脉缩窄
4
主动脉缩窄
5
主动脉缩窄（手术治疗）
缩窄段切除 端端吻合
人工管 道旁路
手术 治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
主动脉夹层诊断和治疗指南精品PPT课件
➢ III型：内膜破口位于左锁骨下动脉开口下2-5cm内，向远端扩展， 可至腹主动脉。
主动脉夹层分型 Stanford分型 ➢ A型：相当于DeBaKeyI、II型 ➢ B型：相当于DeBaKeyIII型
主动脉夹层分型
病程分期
急性期 起病2周以内为急性期
慢性期 起病超过2月为慢性期
亚急性期 主动脉夹层 2周~2月以内
主动脉MRA： 无创，准确性和特异性均接近 100%，有替代主动脉造影成为主动脉夹层诊 断金标准的趋势，缺点是扫描时间长，用于循 环不稳定的急诊病人有一定限制，不适用于体 内有金属植入物的患者。
影像学检查方法
主动脉DSA：诊断金标准，缺点是其有 创操作及造影剂均有导致并发症的可能。
血管内超声：血管内超声是最近发展的 一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖 细节和夹层分离的范围。
主动脉Duplex彩超：包括经胸主动脉彩 超和经食道主动脉彩超 优点：无需造影剂，可定为内膜裂口， 显示真、假腔的状态及血流情况，并可 显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积 液及主动脉弓分支动脉的阻塞。 并存慢阻肺、肥胖等可影响准确性。
影像学检查方法
主动脉CTA：目前最常用，敏感性达90%，特 异性接近100%，主要缺点是造影剂产生的副 作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。
相应系统症状与体征
心血管系统： 突发主动脉瓣反流，可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶 受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致，严重者 可迅速出现心衰、心包填塞； 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见。 因此急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶 栓或抗凝治疗前，首先要除外AD ； 周围动脉阻塞征象：周围动脉搏动消失或两侧强弱不 等、两上臂血压明显差别（＞20mmHg）、上下肢血 压差距减小（＜10mmHg）。
主动脉夹层分型 Stanford分型 ➢ A型：相当于DeBaKeyI、II型 ➢ B型：相当于DeBaKeyIII型
主动脉夹层分型
病程分期
急性期 起病2周以内为急性期
慢性期 起病超过2月为慢性期
亚急性期 主动脉夹层 2周~2月以内
主动脉MRA： 无创，准确性和特异性均接近 100%，有替代主动脉造影成为主动脉夹层诊 断金标准的趋势，缺点是扫描时间长，用于循 环不稳定的急诊病人有一定限制，不适用于体 内有金属植入物的患者。
影像学检查方法
主动脉DSA：诊断金标准，缺点是其有 创操作及造影剂均有导致并发症的可能。
血管内超声：血管内超声是最近发展的 一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖 细节和夹层分离的范围。
主动脉Duplex彩超：包括经胸主动脉彩 超和经食道主动脉彩超 优点：无需造影剂，可定为内膜裂口， 显示真、假腔的状态及血流情况，并可 显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积 液及主动脉弓分支动脉的阻塞。 并存慢阻肺、肥胖等可影响准确性。
影像学检查方法
主动脉CTA：目前最常用，敏感性达90%，特 异性接近100%，主要缺点是造影剂产生的副 作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。
相应系统症状与体征
心血管系统： 突发主动脉瓣反流，可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶 受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致，严重者 可迅速出现心衰、心包填塞； 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见。 因此急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶 栓或抗凝治疗前，首先要除外AD ； 周围动脉阻塞征象：周围动脉搏动消失或两侧强弱不 等、两上臂血压明显差别（＞20mmHg）、上下肢血 压差距减小（＜10mmHg）。
临床诊疗课件：主动脉疾病
Ⅲ型破口多可清楚显示，真、假腔分 界明确。
真腔密度多较假腔高，受压变窄，居 内侧，于降主动脉内呈螺旋型向下延 伸，而假腔的增强与排空比真腔稍延 迟。假腔出口可以是单个或多个。
19
病变累及主要分支血管：
内膜片线状充盈缺损影自血管开口处伸入分支血管腔内
20
MRI
21
真腔在SE序列为流空低信号， 在FFE序列为高信号。由于受其内 血流速度快慢或涡流的影响，假腔 内的信号有所不同。
以下两种情况为 AAS 病理学原因： （ 1）主动脉撕裂或溃疡导致血流自主动脉管腔进入中膜。 （ 2）滋养血管破裂导致血流进入中膜。 由于中膜入血造成的炎症反应可导致主动脉扩张或破裂。
3
血管壁内血肿（ IMH）、主动脉穿透性溃疡（ PAU），甚至引发主动脉夹层（AD）及胸主动脉破裂均可导致AAS。
由升主动脉的裂口，血液逆行流至主动脉 根部，造成三种后果：主动脉根部明显扩 张，主动脉瓣环随之扩张；主动脉瓣环移 位，使一个或数个主动脉瓣叶失去支柱； 主动脉瓣环一侧完全受夹层损害。此三种 情况可致急性主动脉瓣关闭不全。
并发症
27
胸腔积液：大量胸腔积液：由于主动脉出血流至纵膈及胸膜腔的病例较少见，因病人常无法成功抵
Nienaber CA, Clough RE. Management of acute aortic dissection. Lancet. 2015.
病因及发病机制
8
高血压、动脉粥样硬化、增龄和已知的结缔组织
病为主动脉夹层的重要易患因素，约75%的主
动脉夹层患者有高血压。
先天性因素包括Marfan综合征、Ehlers-Danlos 综合征、家族性胸主动脉瘤、二叶主动脉瓣疾病 等。
无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型，相当于De BakeyⅠ型和Ⅱ型，夹层起源于胸 降主动脉且未累及升主动脉者称为B型，相当于De Bakey Ⅲ型。
真腔密度多较假腔高，受压变窄，居 内侧，于降主动脉内呈螺旋型向下延 伸，而假腔的增强与排空比真腔稍延 迟。假腔出口可以是单个或多个。
19
病变累及主要分支血管：
内膜片线状充盈缺损影自血管开口处伸入分支血管腔内
20
MRI
21
真腔在SE序列为流空低信号， 在FFE序列为高信号。由于受其内 血流速度快慢或涡流的影响，假腔 内的信号有所不同。
以下两种情况为 AAS 病理学原因： （ 1）主动脉撕裂或溃疡导致血流自主动脉管腔进入中膜。 （ 2）滋养血管破裂导致血流进入中膜。 由于中膜入血造成的炎症反应可导致主动脉扩张或破裂。
3
血管壁内血肿（ IMH）、主动脉穿透性溃疡（ PAU），甚至引发主动脉夹层（AD）及胸主动脉破裂均可导致AAS。
由升主动脉的裂口，血液逆行流至主动脉 根部，造成三种后果：主动脉根部明显扩 张，主动脉瓣环随之扩张；主动脉瓣环移 位，使一个或数个主动脉瓣叶失去支柱； 主动脉瓣环一侧完全受夹层损害。此三种 情况可致急性主动脉瓣关闭不全。
并发症
27
胸腔积液：大量胸腔积液：由于主动脉出血流至纵膈及胸膜腔的病例较少见，因病人常无法成功抵
Nienaber CA, Clough RE. Management of acute aortic dissection. Lancet. 2015.
病因及发病机制
8
高血压、动脉粥样硬化、增龄和已知的结缔组织
病为主动脉夹层的重要易患因素，约75%的主
动脉夹层患者有高血压。
先天性因素包括Marfan综合征、Ehlers-Danlos 综合征、家族性胸主动脉瘤、二叶主动脉瓣疾病 等。
无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型，相当于De BakeyⅠ型和Ⅱ型，夹层起源于胸 降主动脉且未累及升主动脉者称为B型，相当于De Bakey Ⅲ型。
主动脉CTA检查及诊断 ppt课件
ppt课件
13
AD IMH PAU
主动脉夹层 向内破裂
IMH
局 限 于 中 层
向外扩张
假/真性动脉瘤
或破裂
PAU
ppt课件
14
病因和病理生理学
典型AD:
发病机制：
中层囊性坏死→内膜撕裂 病理学特点： 内膜撕裂 真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口 病因：仍不明确 高血压 （ >70％患者） Marfan综合征 医源性以及外伤 主动脉瓣狭窄等
ppt课件
1
主动脉检查的方式
1.申请单的开具
2.检查前的准备
3.检查中的注意事项
4.后处理技术
5.诊断
ppt课件
2
检查单申请
ct
ppt课件
3
ppt课件
4
ctzq
ppt课件 5
ppt课件
6
检查前准备
双源CT进入临床以来，广泛应用与临床各 个领域，特别是心脏成像、低计量扫描、双 能量及小儿成像方面具有独特的优势。不能 配合控制呼吸的患者、危重症患者、小儿患 者首选Flash Spiral模式扫描。低心率者成 功率极高，较高心率者成功率也可。
主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成，增厚 管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远 段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著. 24
主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断
不同形态 的溃疡。
A型P“蘑菇样” PAU伴IMH，合并胸腔积液
降主动脉起始部指状溃疡。 降主动脉半圆形大溃疡 ,口大底小.
ppt课件
25
B
F、I： 术前CA主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善 腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。
13
AD IMH PAU
主动脉夹层 向内破裂
IMH
局 限 于 中 层
向外扩张
假/真性动脉瘤
或破裂
PAU
ppt课件
14
病因和病理生理学
典型AD:
发病机制：
中层囊性坏死→内膜撕裂 病理学特点： 内膜撕裂 真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口 病因：仍不明确 高血压 （ >70％患者） Marfan综合征 医源性以及外伤 主动脉瓣狭窄等
ppt课件
1
主动脉检查的方式
1.申请单的开具
2.检查前的准备
3.检查中的注意事项
4.后处理技术
5.诊断
ppt课件
2
检查单申请
ct
ppt课件
3
ppt课件
4
ctzq
ppt课件 5
ppt课件
6
检查前准备
双源CT进入临床以来，广泛应用与临床各 个领域，特别是心脏成像、低计量扫描、双 能量及小儿成像方面具有独特的优势。不能 配合控制呼吸的患者、危重症患者、小儿患 者首选Flash Spiral模式扫描。低心率者成 功率极高，较高心率者成功率也可。
主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成，增厚 管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远 段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著. 24
主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断
不同形态 的溃疡。
A型P“蘑菇样” PAU伴IMH，合并胸腔积液
降主动脉起始部指状溃疡。 降主动脉半圆形大溃疡 ,口大底小.
ppt课件
25
B
F、I： 术前CA主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善 腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。
主动脉病变CT诊断ppt课件
18
主动脉瘤
定义 局限性，持久性，主动脉全层扩张，超过正常内径的50% 扩张不到50%：主动脉扩张
原因 动脉粥样硬化：最常见 感染 主动脉中膜坏死囊变
Scanne r
Rotation time
Collimation
Table feed
Slice thickness
Slice Duratio Number of
interval
n
images
(s)
(mm/s)
(mm)
(mm)
(s)
of 100cm
4-slice
0.5
4×2.5mm
30
3
1.5
33
显示畸形，走形：VR 血管内腔及管壁：MIP，MPR 去骨和不去骨都重要
8
主动脉解剖
升主动脉： 主动脉根部（主动脉窦），升主动脉
主动脉弓（无名动脉开口-动脉导管或动脉韧带） 左侧 右位主动脉弓，多伴有心脏畸形 无名动脉，左颈总动脉，左锁骨下动脉（迷走）
降主动脉 主动脉弓与降主动脉连接处：主动脉峡部
17
(A) Axial CT image demonstrating a right aortic arch (asterisk). (B) The right common carotid (black arrow) and the right subclavian (white arrow) arteries have separate origins at the aortic arch. There is a common trunk (arrowhead) of the left common carotid (CCA) and left subclavian (LSA) arteries. (C) Coronal reformat image demonstrates a saccular aneurysm of the ascending aorta (asterisk). The origin of the common trunk of the left CCA and LSA is also seen (arrow).
主动脉瘤
定义 局限性，持久性，主动脉全层扩张，超过正常内径的50% 扩张不到50%：主动脉扩张
原因 动脉粥样硬化：最常见 感染 主动脉中膜坏死囊变
Scanne r
Rotation time
Collimation
Table feed
Slice thickness
Slice Duratio Number of
interval
n
images
(s)
(mm/s)
(mm)
(mm)
(s)
of 100cm
4-slice
0.5
4×2.5mm
30
3
1.5
33
显示畸形，走形：VR 血管内腔及管壁：MIP，MPR 去骨和不去骨都重要
8
主动脉解剖
升主动脉： 主动脉根部（主动脉窦），升主动脉
主动脉弓（无名动脉开口-动脉导管或动脉韧带） 左侧 右位主动脉弓，多伴有心脏畸形 无名动脉，左颈总动脉，左锁骨下动脉（迷走）
降主动脉 主动脉弓与降主动脉连接处：主动脉峡部
17
(A) Axial CT image demonstrating a right aortic arch (asterisk). (B) The right common carotid (black arrow) and the right subclavian (white arrow) arteries have separate origins at the aortic arch. There is a common trunk (arrowhead) of the left common carotid (CCA) and left subclavian (LSA) arteries. (C) Coronal reformat image demonstrates a saccular aneurysm of the ascending aorta (asterisk). The origin of the common trunk of the left CCA and LSA is also seen (arrow).
主动脉疾病ppt课件
病理：主动脉壁中膜血肿或出血。 由于中膜弹力纤维和平滑肌病损，发育缺欠，引 起动脉壁局部薄弱；腔内高压血灌入中膜形成 血肿，并在壁内延展。 分型：沿用Debaker分型。
临床：1.急性：剧烈胸痛，放散。 2.慢性：无症状，影像检查而发现。
Debaker 分型
影像学征象
X线：
1.急性：1）两上纵隔或主动脉弓降部增宽，边缘较模糊， 短期复查进行性加重； 2）主动脉壁（内膜）钙化内移，＞4mm； 3）心影增大以左室大为主,胸腔及心包积液。 2.慢性：1）主动脉普遍扩张，边缘清晰； 2）升主动脉高度扩张，应注意继发于Marfan综合 征的主动脉瘤或夹层； 3）病变处搏动减弱或消失； 4）主动脉壁（内膜）钙化内移，少见；
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谢 谢 大 家
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主动脉疾病
第一节 胸主动脉瘤及主动脉夹层 一、主动脉瘤 （ Aneurysm ）
定义：动脉某部病理性扩张。 病理：1.真性动脉瘤：动脉壁的三层结构构成瘤壁。
2.假性动脉瘤：动脉壁破裂后形成血肿，周 围包绕结缔组织。
一般胸主动脉直径＞4mm，或比邻近管腔＞1/3。
真性 主动脉瘤
MR重建
真性动脉瘤 假性动脉瘤
影像检查的评价
1. X线平片对典型病变的定性及定位有一 定的帮助，初步筛选方法； 2. MRI与CT对诊断及手术适应症的选择可 提供重要的诊断信息，为首选； 3. 血管造影虽为本病诊断的金标准，但属 有创性检查。
二、主动脉夹层（ Arterial Dissection ）
MRI与CT：
1. 可显示动脉内腔，管壁、以及周围组织的关系； 2. 提供动脉瘤的形态、大小、类型、附壁血栓及瘤 体与动脉的关系； 3.MR信号：新鲜血栓——信号较高； 陈旧血栓——中等或较低信号；
临床：1.急性：剧烈胸痛，放散。 2.慢性：无症状，影像检查而发现。
Debaker 分型
影像学征象
X线：
1.急性：1）两上纵隔或主动脉弓降部增宽，边缘较模糊， 短期复查进行性加重； 2）主动脉壁（内膜）钙化内移，＞4mm； 3）心影增大以左室大为主,胸腔及心包积液。 2.慢性：1）主动脉普遍扩张，边缘清晰； 2）升主动脉高度扩张，应注意继发于Marfan综合 征的主动脉瘤或夹层； 3）病变处搏动减弱或消失； 4）主动脉壁（内膜）钙化内移，少见；
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主动脉疾病
第一节 胸主动脉瘤及主动脉夹层 一、主动脉瘤 （ Aneurysm ）
定义：动脉某部病理性扩张。 病理：1.真性动脉瘤：动脉壁的三层结构构成瘤壁。
2.假性动脉瘤：动脉壁破裂后形成血肿，周 围包绕结缔组织。
一般胸主动脉直径＞4mm，或比邻近管腔＞1/3。
真性 主动脉瘤
MR重建
真性动脉瘤 假性动脉瘤
影像检查的评价
1. X线平片对典型病变的定性及定位有一 定的帮助，初步筛选方法； 2. MRI与CT对诊断及手术适应症的选择可 提供重要的诊断信息，为首选； 3. 血管造影虽为本病诊断的金标准，但属 有创性检查。
二、主动脉夹层（ Arterial Dissection ）
MRI与CT：
1. 可显示动脉内腔，管壁、以及周围组织的关系； 2. 提供动脉瘤的形态、大小、类型、附壁血栓及瘤 体与动脉的关系； 3.MR信号：新鲜血栓——信号较高； 陈旧血栓——中等或较低信号；
主动脉疾病PPT课件
37
病情危重
• 未经治疗的升主动脉夹层
（例如，停止-发展） • 过去的增长不能预计未来的增长
50%病人由于其他原因死亡 （大部为心血管疾病）
50%病人死于动脉瘤破裂
8
破裂风险
破裂危险的估计（每年） 4.0-5.4 cm 5.5-6.4 cm 6.5-6.9 cm 7.0-7.9 cm 8.0 cm
瘤体增长率的估计 < 4 cm 4-5 cm > 5 cm
15
病理分类
• 真性动脉瘤：指主动脉壁及主 动脉瘤壁全层均有病变性扩大 或突出而形成的动脉瘤。
• 假性动脉瘤：指主动脉管壁被 撕裂或穿破，血液自此破口流 出而被主动脉邻近的组织包裹 而形成血肿，多由创伤所致。
夹层动脉瘤：又称主动脉内膜 剥离。是由于内膜局部撕裂， 而受强力的血液冲击，内膜剥 离扩展，主动脉形成真假两腔。
A
B
A：真性动脉瘤 B：假性动脉瘤 C：夹层动脉瘤
C
16
临床表现
• 多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现 • 无症状：约3/4是体检时发现 • 重视AAA的早期发现具有重要意义
17
临床表现
• 搏动性包块：最典型体征，常位于脐周或左上腹， 约50％患者伴有血管杂音。 • 疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上 腹部，为突发的剧烈撕裂样锐痛，不能忍受并呈 持续性，病人常伴有窒息感甚至濒死的恐惧 。 • 破裂症状：典型三联症包括 腹部或后背部疼痛、低血压 和腹部搏动性肿块
• CTA：常用方法
23
影像学
• MRA：碘过敏者
24
诊断
• 查体：腹部搏动性肿块 • 影像学依据
25
治疗
• 内科药物治疗 • 外科手术治疗
病情危重
• 未经治疗的升主动脉夹层
（例如，停止-发展） • 过去的增长不能预计未来的增长
50%病人由于其他原因死亡 （大部为心血管疾病）
50%病人死于动脉瘤破裂
8
破裂风险
破裂危险的估计（每年） 4.0-5.4 cm 5.5-6.4 cm 6.5-6.9 cm 7.0-7.9 cm 8.0 cm
瘤体增长率的估计 < 4 cm 4-5 cm > 5 cm
15
病理分类
• 真性动脉瘤：指主动脉壁及主 动脉瘤壁全层均有病变性扩大 或突出而形成的动脉瘤。
• 假性动脉瘤：指主动脉管壁被 撕裂或穿破，血液自此破口流 出而被主动脉邻近的组织包裹 而形成血肿，多由创伤所致。
夹层动脉瘤：又称主动脉内膜 剥离。是由于内膜局部撕裂， 而受强力的血液冲击，内膜剥 离扩展，主动脉形成真假两腔。
A
B
A：真性动脉瘤 B：假性动脉瘤 C：夹层动脉瘤
C
16
临床表现
• 多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现 • 无症状：约3/4是体检时发现 • 重视AAA的早期发现具有重要意义
17
临床表现
• 搏动性包块：最典型体征，常位于脐周或左上腹， 约50％患者伴有血管杂音。 • 疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上 腹部，为突发的剧烈撕裂样锐痛，不能忍受并呈 持续性，病人常伴有窒息感甚至濒死的恐惧 。 • 破裂症状：典型三联症包括 腹部或后背部疼痛、低血压 和腹部搏动性肿块
• CTA：常用方法
23
影像学
• MRA：碘过敏者
24
诊断
• 查体：腹部搏动性肿块 • 影像学依据
25
治疗
• 内科药物治疗 • 外科手术治疗
胸主动脉疾病PPT课件
2、本病发生率为0.5～2.95/（10万人·年） 3、中老年居多，男性高于女性
病理解剖与病理生理
1. 2. 3.
4.
5.
主动脉管壁组织疏松和脆弱 相应器官和组织缺血 主动脉瓣脱垂、关闭不全 缺血性心肌损伤 全身炎症反应，甚至导致多 器官功能障碍
临床特点
主动脉夹层发病急，进展快
33%病人在24小时内死亡，50%病人在48小时内 死亡 75%病人死于主动脉破裂，主动脉破裂可造成急 性心脏压塞、胸腹腔积血、纵隔和腹膜后血肿
第二节
主动脉夹层
定义： aortic dissection
主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉 壁中层，顺行和（或）逆行剥离形成壁间假腔，并通过1 个或数个破口与主动脉真腔相交通，称为主动脉夹层
主动脉夹层
流行病学特点
1、好发危险因素：
主动脉中层囊性坏死或退变 遗传性结缔组织疾病—Marfan syndrome 先天性二叶主动脉瓣 动脉炎、动脉瘤 高血压、动脉粥样硬化 医源性损伤
推荐书籍
孙立忠 人民卫生出版社 2012
主动脉瘤破裂CT影像
Marfan-----hands
主动脉夹层分型：发生部位和累及范围
Stanford A型累及升主动脉及弓部主动脉，夹层远端可 终止于不同部位，约占60%～75% Stanford B型仅累及降主动脉起始以远的部位，约占 25%～40%
主动脉夹层分期
1.
2. 3.
急性期：发病后2周内
亚急性期：2周～2月 慢性期 ：2个月以后
临床表现
1、疼痛：前胸、后背或腹部突发剧烈疼痛（90%）
典型症状—撕裂样疼痛
疼痛可沿大动脉走行方向传导和转移 伴有高血压和心动过速（75%）
主动脉夹层诊断及治疗指南解读 ppt课件
主动脉夹层诊断及治疗 指南解读
主动脉夹层Aortic Dissection
主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后循环中的血液 通过裂口进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层;
平均年发病率为 0.5～2.95/10万人口; 最常发生在 50～60岁的高血压男性,男女性别比
约 3∶1; 40岁以下的患者约 50%发生于妊娠妇女.
优点： 能明确内膜撕裂定位、主动脉瓣返流、侧支受累情况 几乎对所有夹层（除3类外）的诊断敏感性和特异性接 近100%.
缺点： 检查时间长，不适用于需急诊手术和血流动力学不稳 定的患者（III类）.
是最早用于主动脉夹层的确诊方法，对1类主动脉 夹层有很高的诊断价值: 1、判定内脏血流灌注不足和指导经皮介入治 疗的 标准方法（I类） 2、稳定的患者（IIa） 3、不推荐常规术前的冠状动脉造影（III类） 4、对血流动力学不稳定的患者（IIb类）
A型
A型
B型
I型
II型
III型
1类：典型的主动脉分离，在真腔与假腔之间有内 膜瓣形成;
2类：动脉中层破坏，在主动脉壁内形成血肿或出 血;
3类：不连贯的或微小的夹层分离，无血肿形成， 在撕裂的位置形成偏心的膨出.
1类
2类
3类
主动脉夹层病理分类法
4类：斑块破裂导致主动脉溃疡，由于主动脉粥样 硬化溃疡的浸润，伴有周围血肿的形成，通 常位于外膜下
缺点： 存在两个“盲点”（升主动脉末端和主动脉弓的 前
CT（I类）
优点： 是最怀疑主动脉夹层最常用的诊断技术; 可确定主动脉夹层的程度、定位及侧支受累的情况; 诊断敏感性＞90%，特异性＞85%.
缺点： 不能发现主动脉瓣返流，有时不能发现内膜撕裂的 位置及不连贯性、微小的夹层.
主动脉夹层Aortic Dissection
主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后循环中的血液 通过裂口进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层;
平均年发病率为 0.5～2.95/10万人口; 最常发生在 50～60岁的高血压男性,男女性别比
约 3∶1; 40岁以下的患者约 50%发生于妊娠妇女.
优点： 能明确内膜撕裂定位、主动脉瓣返流、侧支受累情况 几乎对所有夹层（除3类外）的诊断敏感性和特异性接 近100%.
缺点： 检查时间长，不适用于需急诊手术和血流动力学不稳 定的患者（III类）.
是最早用于主动脉夹层的确诊方法，对1类主动脉 夹层有很高的诊断价值: 1、判定内脏血流灌注不足和指导经皮介入治 疗的 标准方法（I类） 2、稳定的患者（IIa） 3、不推荐常规术前的冠状动脉造影（III类） 4、对血流动力学不稳定的患者（IIb类）
A型
A型
B型
I型
II型
III型
1类：典型的主动脉分离，在真腔与假腔之间有内 膜瓣形成;
2类：动脉中层破坏，在主动脉壁内形成血肿或出 血;
3类：不连贯的或微小的夹层分离，无血肿形成， 在撕裂的位置形成偏心的膨出.
1类
2类
3类
主动脉夹层病理分类法
4类：斑块破裂导致主动脉溃疡，由于主动脉粥样 硬化溃疡的浸润，伴有周围血肿的形成，通 常位于外膜下
缺点： 存在两个“盲点”（升主动脉末端和主动脉弓的 前
CT（I类）
优点： 是最怀疑主动脉夹层最常用的诊断技术; 可确定主动脉夹层的程度、定位及侧支受累的情况; 诊断敏感性＞90%，特异性＞85%.
缺点： 不能发现主动脉瓣返流，有时不能发现内膜撕裂的 位置及不连贯性、微小的夹层.
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25
对A型壁间血肿和穿透性溃疡，有指证紧急手术 （I C）
B型壁间血肿和穿透性溃疡，推荐严密监测下初始 药物治疗（I C）
有并发症的B型壁间血肿和穿透性溃疡可以考虑腔 内修复术（Ⅱa C）
26
老年人或者伴有严重的并发症的A型IMH病人，可 优先考虑药物治疗，除非伴有严重的主动脉增宽 （≥50mm）和IMH厚度≥11mm
3. 影像学检查：主要手段，包括胸壁超声心动图 （TTE）、食管超声心动图（TOE）、CT、MRI 及 主动脉造影术
6
随年龄不断增大的主动脉僵硬度是主动脉血管壁病 变中可以最先检测出的临床表现之一
该指标是心血管疾病风险及预后的独立预测指标, 临床上通过脉搏波传导速度及反射波增强指数评估 主动脉僵硬度。
8
腔 内 介 入 治 疗
9
术中如夹层涉及到大的分支血管（如左锁骨下动脉）， 可以选择Hybird技术，或者选择支架开窗、分支支架 或烟囱技术
可选择IVUS或经食道超声判断导丝是否位于真腔 覆膜支架释放前，应使用药物或右室快速起搏将患者
血管控制在：收缩压<80mmHg，以防止强力血流冲 击导致的支架移位 支架置入后应行主动脉造影以明确有无内漏存在，尤 其是近端I型内漏（支架与自身血管无法紧密帖合而形 成）需立即处理
12
Acute aortic syndromes are defined as emergency conditions with similar clinical characteristics involving the aorta
AAS包括：主动脉壁间血肿（IMH）、主动脉穿透 性溃疡（PAU）和主动脉夹层 （AD）等
13
发病率为 6/100000 per year 男性患者多见，随着年龄的增高而升高 女性患者预后较差，可能由于其不典型的临床症状
和诊断延误有关 最常见的危险因素为高血压
14
（1）主动脉撕裂或溃疡导致主动脉管腔内血液通 过内膜破口进入中膜层。
（2）滋养血管破裂导致中膜内出血
15
16
11
（4）若患者罹患结缔组织疾病，且接受主动脉手 术，推荐使用主动脉根部置换术。（Ⅰ，C）
（5）对于接受主动脉根手术的患者，推荐行选择 性顺行脑灌注，避免卒中。（Ⅱa，B）
（6）对于主动脉根部手术或主动脉夹层手术治疗， 腋动脉是套管插入的首选位置。（Ⅱa，C）
（7）对于降主动脉或胸腹主动脉修复术，可考虑 左心分流术，保证远端器官灌注。（Ⅱa，C）
10
手术治疗
（1）若患者接受胸腹主动脉手术，推荐同时给予患者 脑脊液引流以减少瘫痪风险率。（Ⅰ，B）
（2）若患者较年轻，且存在主动脉根部扩张及主动脉 瓣膜病变，推荐使用主动脉瓣膜修复术（依托重新植入 技术或主动脉瓣膜成形术）。（Ⅰ，C）
（3）若患者罹患急性 A 类 AD，且接受修复术，推荐 使用开放式远端吻合术，避免主动脉阻断。（Ⅰ，C）
一般来说，男性每 10 年主动脉直径扩张 0.9mm， 女性为 0.7mm。这种生理性扩张造成脉压升高， 机制或与胶原 / 弹性纤维比例有关
5
1. 临床表现：症状呈多样化，可无明显症状，也可 表现为突发剧烈撕裂样疼痛（主动脉夹层常见）
2. 实验室检查：确诊急性主动脉病变方面贡献不大， 可辅助影像学检查
A型主动脉夹层患者的单纯腔内介入治疗尚未获得 公认
22
The term ‘complicated’ means : •persistent or recurrent pain •uncontrolled hypertension despite full medication •early aortic expansion •Malperfusion •signs of rupture
19
AD 的治疗推荐
所有夹层患者， 药物治疗建议止 痛和血压控制 （I C）
对A型夹层首选 紧急手术治疗 （I B）
20
药物治疗如血压控制目标同2010 ACCF/AHA 指 南，收缩压控制目标仍是100-120 mmHg，到底 需在多长时间内达到此目标仍然没有描述。
21
针对A型主动脉夹层患者合并神经功能紊乱或昏迷 时是否仍需要行手术治疗存在争议
颈动脉 - 股动脉脉搏波传导速度是评估主动脉僵硬 度的“金标准”。根据 ESC2013 高血压指南，该
指标正常阈值应大于 10 m/s。但是，临床检测中 应该特别注意的是脉搏波传基石——控制患者血压及心肌收缩 治疗伴发疾病——糖尿病、高血脂、冠心病等 生活习惯调整——戒烟、适量运动
23
非复杂型B型主动脉夹层首先 推荐药物治疗
24
目前为止，有较多针对没有并发症的B型主动脉夹 层TEVAR术和药物治疗对比研究，其中INSTEAD试 验随机入选了140例亚急性期（＞14天）主动脉夹 层患者，2年随访结果显示虽然TEVAR较药物治疗 相比对主动脉重构有显著抑制效果，但无明显临床 获益（死亡率），之后的5年随访结果显示TEVAR 在主动脉相关死亡率和疾病进展方面有优势，但未 能显著降低总死亡率
17
CT和MRI在评估急性主动脉夹层的范围和分支血管 受累情况方面优于TOE，而TOE操作简单，可重复 性高，针对病情极不稳定的患者优先选择TOE
主动脉造影已不再用于诊断夹层，除非正在进行冠 状动脉造影或介入治疗时
18
三重排除法也是近年提出的概念，是对急诊胸痛的 患者行一次心电图门控的64排CT检查，同时对3个 主要的胸痛病因进行鉴别：主动脉夹层、肺栓塞和 冠心病，其优点是可以迅速鉴别威胁生命的胸痛病 因，阴性预测率很高
1
2001年ESC公布世界上首个有关主动脉疾病的指南
《主动脉夹层的诊断和治疗》
2014ESC——主动脉疾病诊断和治疗指南
2
首个涵盖总结整个主动脉 疾病的指南，体现了将主 动脉视为一个整体器官的 理念。从急性主动脉综合 征到慢性主动脉疾病进行 了全面阐述
3
4
正常成年人的主动脉直径不超过 40mm，且随着 下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内 的 多种因素都可以影响主动脉直径
对A型壁间血肿和穿透性溃疡，有指证紧急手术 （I C）
B型壁间血肿和穿透性溃疡，推荐严密监测下初始 药物治疗（I C）
有并发症的B型壁间血肿和穿透性溃疡可以考虑腔 内修复术（Ⅱa C）
26
老年人或者伴有严重的并发症的A型IMH病人，可 优先考虑药物治疗，除非伴有严重的主动脉增宽 （≥50mm）和IMH厚度≥11mm
3. 影像学检查：主要手段，包括胸壁超声心动图 （TTE）、食管超声心动图（TOE）、CT、MRI 及 主动脉造影术
6
随年龄不断增大的主动脉僵硬度是主动脉血管壁病 变中可以最先检测出的临床表现之一
该指标是心血管疾病风险及预后的独立预测指标, 临床上通过脉搏波传导速度及反射波增强指数评估 主动脉僵硬度。
8
腔 内 介 入 治 疗
9
术中如夹层涉及到大的分支血管（如左锁骨下动脉）， 可以选择Hybird技术，或者选择支架开窗、分支支架 或烟囱技术
可选择IVUS或经食道超声判断导丝是否位于真腔 覆膜支架释放前，应使用药物或右室快速起搏将患者
血管控制在：收缩压<80mmHg，以防止强力血流冲 击导致的支架移位 支架置入后应行主动脉造影以明确有无内漏存在，尤 其是近端I型内漏（支架与自身血管无法紧密帖合而形 成）需立即处理
12
Acute aortic syndromes are defined as emergency conditions with similar clinical characteristics involving the aorta
AAS包括：主动脉壁间血肿（IMH）、主动脉穿透 性溃疡（PAU）和主动脉夹层 （AD）等
13
发病率为 6/100000 per year 男性患者多见，随着年龄的增高而升高 女性患者预后较差，可能由于其不典型的临床症状
和诊断延误有关 最常见的危险因素为高血压
14
（1）主动脉撕裂或溃疡导致主动脉管腔内血液通 过内膜破口进入中膜层。
（2）滋养血管破裂导致中膜内出血
15
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（4）若患者罹患结缔组织疾病，且接受主动脉手 术，推荐使用主动脉根部置换术。（Ⅰ，C）
（5）对于接受主动脉根手术的患者，推荐行选择 性顺行脑灌注，避免卒中。（Ⅱa，B）
（6）对于主动脉根部手术或主动脉夹层手术治疗， 腋动脉是套管插入的首选位置。（Ⅱa，C）
（7）对于降主动脉或胸腹主动脉修复术，可考虑 左心分流术，保证远端器官灌注。（Ⅱa，C）
10
手术治疗
（1）若患者接受胸腹主动脉手术，推荐同时给予患者 脑脊液引流以减少瘫痪风险率。（Ⅰ，B）
（2）若患者较年轻，且存在主动脉根部扩张及主动脉 瓣膜病变，推荐使用主动脉瓣膜修复术（依托重新植入 技术或主动脉瓣膜成形术）。（Ⅰ，C）
（3）若患者罹患急性 A 类 AD，且接受修复术，推荐 使用开放式远端吻合术，避免主动脉阻断。（Ⅰ，C）
一般来说，男性每 10 年主动脉直径扩张 0.9mm， 女性为 0.7mm。这种生理性扩张造成脉压升高， 机制或与胶原 / 弹性纤维比例有关
5
1. 临床表现：症状呈多样化，可无明显症状，也可 表现为突发剧烈撕裂样疼痛（主动脉夹层常见）
2. 实验室检查：确诊急性主动脉病变方面贡献不大， 可辅助影像学检查
A型主动脉夹层患者的单纯腔内介入治疗尚未获得 公认
22
The term ‘complicated’ means : •persistent or recurrent pain •uncontrolled hypertension despite full medication •early aortic expansion •Malperfusion •signs of rupture
19
AD 的治疗推荐
所有夹层患者， 药物治疗建议止 痛和血压控制 （I C）
对A型夹层首选 紧急手术治疗 （I B）
20
药物治疗如血压控制目标同2010 ACCF/AHA 指 南，收缩压控制目标仍是100-120 mmHg，到底 需在多长时间内达到此目标仍然没有描述。
21
针对A型主动脉夹层患者合并神经功能紊乱或昏迷 时是否仍需要行手术治疗存在争议
颈动脉 - 股动脉脉搏波传导速度是评估主动脉僵硬 度的“金标准”。根据 ESC2013 高血压指南，该
指标正常阈值应大于 10 m/s。但是，临床检测中 应该特别注意的是脉搏波传基石——控制患者血压及心肌收缩 治疗伴发疾病——糖尿病、高血脂、冠心病等 生活习惯调整——戒烟、适量运动
23
非复杂型B型主动脉夹层首先 推荐药物治疗
24
目前为止，有较多针对没有并发症的B型主动脉夹 层TEVAR术和药物治疗对比研究，其中INSTEAD试 验随机入选了140例亚急性期（＞14天）主动脉夹 层患者，2年随访结果显示虽然TEVAR较药物治疗 相比对主动脉重构有显著抑制效果，但无明显临床 获益（死亡率），之后的5年随访结果显示TEVAR 在主动脉相关死亡率和疾病进展方面有优势，但未 能显著降低总死亡率
17
CT和MRI在评估急性主动脉夹层的范围和分支血管 受累情况方面优于TOE，而TOE操作简单，可重复 性高，针对病情极不稳定的患者优先选择TOE
主动脉造影已不再用于诊断夹层，除非正在进行冠 状动脉造影或介入治疗时
18
三重排除法也是近年提出的概念，是对急诊胸痛的 患者行一次心电图门控的64排CT检查，同时对3个 主要的胸痛病因进行鉴别：主动脉夹层、肺栓塞和 冠心病，其优点是可以迅速鉴别威胁生命的胸痛病 因，阴性预测率很高
1
2001年ESC公布世界上首个有关主动脉疾病的指南
《主动脉夹层的诊断和治疗》
2014ESC——主动脉疾病诊断和治疗指南
2
首个涵盖总结整个主动脉 疾病的指南，体现了将主 动脉视为一个整体器官的 理念。从急性主动脉综合 征到慢性主动脉疾病进行 了全面阐述
3
4
正常成年人的主动脉直径不超过 40mm，且随着 下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内 的 多种因素都可以影响主动脉直径