餐后高血糖的防治

4、可逆转性
在IGT阶段， 存在胰岛素抵抗及轻
度的胰岛素分泌不足，而随着血糖的控 制，B 细胞的缺陷有可能逆转。
诊
断
为达到早期诊断，应使用餐后2 小时 血糖作为糖尿病的筛选指标，仅测定空腹 血糖可能会造成IGT和轻型糖尿病的漏诊。 建议 : 疑似病例或高危人群排除糖尿
病时或40 岁以上人群进行健康体检或住院
餐后状态 吸收后状态(餐前状态) 空腹状态
为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间
正常人：混合餐后血糖在30-60分达高 峰，90分钟内恢复至餐前水平 ※ 胰岛素分泌增加
胰高糖素分泌减少 胃肠激素分泌增加
餐后高血糖程度：餐前血糖水平 食物吸收多少 血糖清除速度
DM：由餐后恢复至餐前状态时间明显
长，故一天中大部份时间处于餐 后状态
餐后高血糖的防治
血糖的来源和去路
来源
消化吸收 合成
去路
血糖
分解
食物糖类
糖原
分解 转化
肝糖原
糖异生
3.9~5.6 mmol/L
8.3-9.4mmol/L
氧化供能 其他糖及非糖物 尿糖
非糖物质
体内稳态：充足营养，保证细胞 存活和生长
空腹：从储存的组织释放能量 和营养维持生理功能 餐后：能量和营养物质被贮藏 以备不时之需
▲ 减轻体重至正常水平，特别是减少腹部脂肪
▲ 停止吸烟、 戒酒或减少饮酒
已证明， 通过行为干预可减轻IGT病人的 胰岛素抵抗性、纠正高胰岛素血症、改善糖耐 量和其它心血管的危险因素，有利于防止IGT 转化为糖尿病，且行为干预不会有药物的不良 反应。 大庆: 577例 IGT 饮食和运动 积极干预组6年2型DM 41.1%～46.0% 对照组 67.7% 芬兰糖尿病预防研究的1年中期报告: 与对照组比较，强化的饮食控制和个别 指导的增加耗氧的活动能更有效降低IGT患者 的血糖、血甘油三酯水平、血压、体重。
IGT的防治
早期发现IGT，对IGT 病人进行有效的干 预治疗对延缓或防止IGT向 2 型DM 的转化和 减少心血管疾病的发生发展具有重要意义 IGT的任何干预方法的目的都是将血糖降 至正常，以打断葡萄糖毒性的恶性循环， 提高 组织对胰岛素的敏感性，改善B细胞功能。
1、行为干预
▲ 合理健康的饮食 ▲ 持之以恒和有效的增加耗氧的活动
IGT和NGT的代谢指标 ---------------------------------------IGT NGT P ---------------------------------------BMI(kg/m2) 26. 3 24.1 <0.01 高血压(%) 37. 2 19.9 <0.01 UAE(%) 10. 0 4.32 <0.01 TC(mmol/L) 5.54 5.03 <0.01 TG(mmol/L) 1.96 1.42 <0.01 HDL-c(mmol/L) 1.28 1.33 <0.01 ------------------------------------------------中华内分泌代谢杂志,1997;13(4)
表现为餐后高血糖。
推测多数 2 型 DM 病人在空腹血糖 增高前 2～ 5 年，或出现糖尿病临床症状
前6～10年，可能已存在餐后高血糖。
重要性
1、流行病学
DM 在世界范围内发病率呈逐年上升趋势 大多数地区的IGT患病率高于DM 的患病率 我国DM患病率1/1000/年的速度增长， 也 意味着IGT同样以这一速度增长。
中国人DM和IGT的患病率 —————————————
研究 患病率 DM IGT ————————————————— 潘孝仁 30-64 90187 0.86 0.62 （1981） 潘长玉 30-64 29858 3.63 4.19 （1994） 潘孝仁 25-64 224251 2.51 3.30 （1995） 向红丁 30-64 38216 2.45 3.64 （1996） ———————————————— 年龄 样本数
IGT： ▲不同国籍、种族 、生活方式，发病
率差异可达20倍 ▲中国大连：<1% 新加坡农村 ▲瑙鲁 >20% 欧洲：3-10% ▲中国人移居毛里求斯 ：↑↑
发生倾向与环境因素有关
2、与2型DM的关系
(1)可转变为2型DM ：2型DM最危险人群 正常糖耐量─IGT─ 2型DM IGT的转归:发展为DM、维持IGT 状态、恢复正常糖耐量 约30%～40%的IGT将发展为DM 每年约有1～17%的IGT转为DM
IGT致血管病变的机理
1、伴其它代谢群：高BP、高TG、高 胰岛素水平等心血管危险因素 2、高血糖易致血管损害：内皮细胞通 透性↑、CO释放↓而内皮素↑致 血管收缩、血管内皮细胞抗血栓形 成能力和纤溶能力↓、基质蛋白如 Ⅳ型胶原合成↑
IGT患者的绝对死亡率高于对照组 DECODE研究：7.3年，>30岁 男：18048 女：7316 病死率的相对危险性 IGT：男1.51，女1.6 TFG：男1.21，女1.08
时也应同时测空腹和餐后血糖。
IGT的诊断标准 : 成人空腹血糖正常，75g 葡萄糖负荷后，2小时血 糖在7.8 -11.1mmol/L
IGT变化很大，正常人重复进行OGTT时， 2小时血糖变化可达25%，而发现IGT者，1 个月后复查，30%转为正常，54%仍为IGT， 16% 变为DM 诊断IGT需重复一次OGTT
2TDM的三个阶段
阶段 第一 第二 病理生理 指标 IR 胰岛素↑ 正常血糖 IR↑ 进餐后早期胰岛 IGT
素分泌受损
第三
严重IR
胰岛素释放受损 内生G释放↑ 空腹高血糖 餐后高血糖
大量证据表明 : 持续高血糖状态是引
起糖尿病血管病变的主要原因。 故严格
控制血糖是预防或延缓糖尿病慢性并发
症的关键。
空腹血糖：胰岛素分泌减少
胰高糖素增加 胃肠激素减少 →
G产生增加，周围组织血 糖摄取减少， 脂肪分解增加
餐后状态：进食到血浆G、FFA、
氨基酸和TG恢复至餐 前水平
餐后血糖状态的定义和持续时间
早餐 早餐
午餐
晚餐
0:00 上午
4:00 上午
8:00 上午
11:00 上午
2:00 下午
5:00 下午
IGT是2型DM自然史中的一个阶段。 2 型DM : 胰岛素的抵抗和胰岛B 细胞的功 能缺陷及二者的相互作用，多数 以胰岛素抵抗起病→为代偿胰岛 素抵抗(所致的胰岛素相对不足) →B 细胞功能增强而产生高胰岛 素血症→B 细胞功能的减退→餐 后血糖增高(IGT) →临床糖尿病。
1、葡萄糖的摄取
组织对葡萄糖的摄取(GU) :
单纯饮食控制：每日 水化合物150g，↓↓ 转变为2型DM率 饮食和运动：两者结合效果好，↓体重、 PBG、BP、TG
▲顺应性差
2、药物干预
∵ 生活方式的改变并非易事 , 持之以恒的
运动在实施中也有一定的困难，且单
纯行为干预对IGT的防治效果也有限
∴ 近年开始重视对IGT的药物干预。
IGT : 干预药物 ①降低胰岛素的抵抗性 ②及/或能减少对B细胞的刺激 应符合以下条件: ① 能改善糖耐量而不引起低血糖 ② 不刺激B细胞分泌胰岛素，不会引 起B细胞功能过早衰退 ③ 能降低血胰岛素水平，至少不增高 胰岛素水平 ④ 改善或至少不引起血脂紊乱 ⑤ 不增加体重 ⑥ 无明显副作用。
以往 : 重视空腹血糖的控制，而对餐
后高血糖的危害性认识不足，重视不够。
近年逐渐关注对餐后高血糖的防治。
餐后高血糖症 ▲空腹血糖正常的餐后高血糖症: 糖 耐量低减(IGT) 和轻型糖尿病 ▲ 空腹血糖增高的餐后高血糖症:如 糖尿病。 IGT有关的餐后高血糖症的发生机理、 临 床意义和防治措施。
发生机理
α糖苷酶抑制剂
作用机理: 其伴随食糜同时到达小肠上段，能可 逆性、竞争性抑制α葡萄糖苷酶，使 食物中碳水化合物分解为葡萄糖减少， 因而延缓了葡萄糖的吸收，降低餐后 高血糖、餐后高胰岛素血症和餐 后高甘油三脂血症。 ▲不增高血胰岛素水平 ▲单用不引起低血糖 目前用于IGT干预的主要药物。
大庆NGT的IGT随访6年的DM发病率 ---------------------------------------------基线 样本量 6年随访后(%) ———————— NGT IGT DM ----------------------------------------------NGT 1521 75.9 15.3 8.8 IGT 279 19.0 45.2 35.8※ 总数 1800 67.1 19.9 13.0 ----------------------------------------------※P<0.001
第一相 （急性）
第二相
基础 时间
餐后高血糖加重胰岛素分泌缺陷
血浆胰岛素 2型糖尿病患者胰岛素 分泌第一时相消失
2型糖尿病 正常
时间
进餐
3、与糖尿病血管并发症的关系
临床观察 : IGT时，不易发生糖尿病微 血管病变，但已可出现大血 管病变及其危险因子 大庆 : IGT 高血压和冠心病 较糖耐量正常者高2.1和8.9倍 首钢 : IGT 高血压、冠心病患病率达 29.8%、6.2%，显著高于糖耐量 正常组 其它 : 餐后血糖升高是颈动脉中内层增 厚的一种独立危险因素
胰岛素介导的葡萄糖摄取(IMGU)\ 非胰岛素介导的葡萄糖摄取(NIMGU) 空腹状态: IMGU占葡萄糖清除的70%以上 餐后: IMGU占葡萄糖清除的80%～90%
2型DM : 当B细胞功能开始减退时， 因餐
后对胰岛素的需求量大，故较早
出现餐后胰岛素相对不足，餐后
IMGU增加能力有限，致首先出
而与餐后血糖相关
(3) 葡萄糖的毒性作用
指血糖升高源自文库身可损伤B 细胞功能
及导致胰岛素抵抗，形成恶性循环， 是 糖尿病发病机理中的第三个重要环节。
餐后高血糖的葡萄糖毒性作用
加重胰岛素抵抗和胰岛细胞分泌缺陷 • 直接损害终末器官，导致急、慢性并发症
2型糖尿病起病、进展和恶化的重要驱动力
正常胰岛素分泌曲线
NGT、IGT和DM的动脉粥样硬化风险 ------------------------------------------------NGT IGT DM (N=35) (N=60) (N=44) ------------------------------------------------IMT(MM) 0.76±0.13 0.85 ±0.18※ 0.85±0.16 ※ 斑块(%) 6.0 13.3 11.4 内膜粗糙(%) 40.0 66.7 ※ 63.3※ 内膜不连续(%) 37.8 65.1※ 61.9※ --------------------------------------------------------------※P<0.05
影响IGT转化的因素
超重或肥胖（尤其腹型肥胖） 活动过少 摄入热量过多 IGT 范围的餐后高血糖（PBG>9.3mmol/L) 胰岛素相过不足（尤其空腹胰岛素水平）等
其中以后两者的关系最密切。
(2) HbA1c : 空腹血糖、餐后血糖 以餐后血糖更为重要
UKPDS : HbA1c与空腹血糖分离，
IGT向DM转变 ---------------------------------------胰岛素 胰岛素 大血管 敏感性 释放 病变 ------------------------------------------------------30% 50-100% 50% 2DM 50% 70-100% 40% IGT 70% 150% 10% IFG 100% 100% NGT ------------------------------------------------------Adapted from:groop. Etiology of NIDDM.Hormone Res.1997;22;131-156
现餐后血糖升高。
2、胰岛素介导的葡萄糖摄取
空腹血糖正常: 与胰岛素抑制肝糖输出有关 餐后血糖正常: 与胰岛素刺激骨骼对葡萄 糖 的摄取和利用
如抑制肝糖输出50%最大作用时所 需的血浆胰岛素浓度为30mU/L，而刺激 骨骼肌对葡萄糖的摄取和氧化50% 最大 作用时所需的血浆胰岛素浓度则达50～ 100mU/L，故当B细胞开始减退时，可仅