追踪检查方法和路径

追踪检查方法和路径 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】

追踪检查方法和路径

一、药事会工作开展情况

1.检查地点：药剂科

2.检查方法：抽查去年药事会工作总结中的1~2项工作内容→追溯前年有无相应工作计划→查看去年是否有相应工作执行的资料与记录→是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1~2项工作内容→查看今年工作落实情况的资料与记录→是否体现持续改进。

二、药品采购供应管理

1.检查地点：药剂科

2.检查方法：抽查中西药各1-5个品种→查看采购计划→领导审核情况→药品招标资料→供应商资质→入库验收记录→药品贮存养护记录和现场情况→药品出库记录→调剂部门领用情况。

三、药品召回管理：

1.检查地点：药剂科

2.检查方法：抽取1条药品召回记录→查看药学部上报至相关部门的记录→查看药品召回的原因分析→追溯参与药品召回的各部门→询问各部门对该药品召回的了解程度和参与召回的过程→调阅各部门药品召回的原始记录→追溯被召回药品的最终处理结果和记录。

四、药品质量监控管理

1.检查地点：药剂科（药库、药房）、病区治疗室，护士站

2.检查方法：查看药品质量监管组织、制度及检测网络→药品质量抽查记录→查看药品储存场所设施及相关记录。

五、临床药师制建设管理

1.检查地点：药剂科、临床科室

2.检查方法：选取实施临床药师工作的临床科室→查看该专科临床药师资质→抽查1名患者，询问该临床药师为患者提供用药教育等情况→调阅该患者病历，查看临床药师参与医嘱审核和干预用药情况；同时询问医生和护士，了解临床药师参与药学监护以及为其提供合理用药培训和咨询服务情况，并调阅相关记录→查看该临床药师的药学查房记录、药历建立情况→追溯该临床药师参与本临床科室病历讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资料与记录。

六、临床用药监控管理

1.检查地点：药剂科、临床科室

2.检查方法：抽取1-2例超常用药的品种（包括超说明书用药）→追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监控→查看对该品种用药处方或医嘱（超说明书用药是否执行超说明书用药的规定，病历中是否记录超说明书用药的依据，是否有医师及药师讨论意见，相关人员对超说明书用药规定的知晓情况，是否填写患者知情通知书）进行点评的记录→查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施→查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施→追溯该品种在下次的点评中是否取得改进成效→查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果。

七、药品调剂管理

1.检查地点：药剂科（门诊，住院药房）、临床科室

2.检查方法：抽查1-2名门诊或出院带药患者→查看所取药品（分装药品，是否有名称、剂量、批号、效期和分装日期）→询问是否接受用药交代→所取药品是否标有用法用量和特殊注意事项→调阅该患者处方→查看处方规范性→查看调剂核对情况，了解病区口服药品单剂量，注射剂日剂量发放情况→查看处方调剂有无差错→查看处方是否存在用药不适宜情形→追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不

合理用药或用药错误）进行处理情况→追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析。

八、药品调剂差错管理

1.检查地点：药剂科（门诊，住院药房）、临床科室

2.检查方法：抽查1项调剂差错记录→追溯该调剂差错上报情况→查看差错分析→追溯责任人的处理过程→查看改进措施记录→必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况→查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况。

九、药物安全性监测管理

1.检查地点：药剂科、临床科室。

2.检查方法：从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录→核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况→询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。

十、特殊药品的管理

1.检查地点：药剂科（药库、门诊，住院药房）、手术室、临床科室。

2.检查内容：管理制度、标示、处方、存放条件及安全监控设施、检查记录。

3.检查方法：抽查1-2张由医师开具的麻醉药品或精一药品处方→查看该处方开具是否符合规定→查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等以及相关记录）→核查患者、调剂药师、处方医师真实性→追溯该处方医师、

护士、调剂药师麻精药品相关知识培训及相关管理制度知晓情况→查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件→抽查特殊药品处方书写及合理用药情况→追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况（标示统一，账物相符情况，保存条件，）→查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施→追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。

十一、高警示药品储存管理

1.检查地点：药剂科（药库、门诊，住院药房）、手术室、临床科室。

2.检查内容：管理制度；高警示药品目录；高浓度电解质、听似、看似等易混淆药品的摆放及标识；相关人员知晓情况；检查记录

3.检查方法：查看高浓度电解质、听似、看似等易混淆的高警示药品管理制度及高警示药品目录→现场查看药房及病区的贮存情况及标示全院统一情况。

十二、急救（备用）药品管理

1.检查地点：药剂科（药库，门诊，住院药房）、门急诊、手术室、临床科室。

2.检查内容：管理制度、应急预案、检查记录、药品储备

3.检查方法：查看管理制度、规定→相关人员对急救（备用）药品管理知晓情况→现场检查急救（备用）药品的贮存、配备、质量效期及相关记录。

十二、患者自带药品管理

1.检查地点：病区、急诊治疗室冰箱、药品柜、患者病区抽屉等所有地方。

2.检查内容：住院患者治疗用药品。

3.检查方法：核对药品和医嘱相符性，并核实医院药品目录→访谈相关人员对自带药品管理规定的知晓情况→使用自带药品是否执行医院管理规定，是否填写访谈患者及家属药物使用情况，看是否有正在使用但在医嘱中未显示的药物→十三、抗菌药物分级管理（特殊使用级抗菌药物的管理）

1.检查地点：临床科室（重点急诊科、外科、呼吸科、ICU）