2014DLBCL诊疗常规(陈志哲组)

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）诊疗规范（2014版）福建医科大学附属协和医院血液科

福建省血液病研究所

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一组在临床表现、组织形态和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤，主要表现为肿瘤性大B淋巴细胞呈弥漫性的生长。具高度侵袭性，自然病程相对较短。

1 病史与体检

1.1 年龄；此前有无免疫性疾病、肿瘤性疾病和血液病史(如惰性淋巴瘤等)；是否为治疗相关性(包括放疗、化疗、移植)；有无长期服药史（如免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素等）；工作环境与工作性质（如从事制鞋、放射工作等）；有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能)；有无家族史；体能状况。

1.2 首发症状：重点询问浅表肿块出现的时间与增长速度，以及肿块的疼痛性质，有无肝脏、脾脏、内脏淋巴结肿大和/或结外侵犯等引起相应脏器的压迫症状，如纵隔淋巴结肿大引发的呛咳、呼吸困难；胃肠道侵犯所致腹痛、腹部包块、体重下降、肠梗阻、消化道出血等症状；中枢浸润表现为头痛、癫痫发作等。

1.3 全身症状：重点询问有无发热、盗汗、皮肤搔痒、体重减轻等，包括发热的程度，热型，伴随症状（有无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急）。有无面色苍白，皮肤红点、青紫等。

1.4 体格检查：包括一般状况、全身皮肤（有无贫血、皮疹、出血点）、浅表淋巴结（特别是韦氏环）、咽部（有无咽红、扁桃体肿大）、肺部（有无干湿性啰音）、腹部（肝脾，腹部肿块，压痛，反跳痛，肠鸣音）、外生殖器及肛周等。

2．诊断DLBCL的实验室检测项目

2.1 三大常规，生化全套，EKG，凝血四项+D-二聚体+3P、FDP

2.2 LDH，β2-微球蛋白（血、尿），血沉，CRP

2.3 检测乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原/抗体和核心抗原/抗体、HBV DNA拷贝数。

2.4 行输血前普查（丙肝抗体、HIV等）

2.5 检测EB病毒 DNA拷贝数

2.6 骨髓检查（必要时多部位多次穿刺）：

①骨髓穿刺涂片和骨髓印片的细胞形态学、细胞化学染色检测；

②骨髓活检样本（至少应在1.6cm以上）行组织病理学和免疫组化分析（必要时检测CD20、CD3、CD5、CD10、BCL-2、BCL-6、GCET1、FOXP1、IRF4/MUM1、Ki-67、CD21 、cyclin D1, κ/λ、CD138、EBER、ALK、HTLV1等）；

③骨髓液送检克隆性免疫球蛋白轻、重链基因（IgL、IgH）和T细胞受体（TCR）基因重排；

④细胞遗传学：染色体核型或骨髓液送检针对t（14;18）；t（8;14）；t（3;v）的FISH检测（必要时）。

⑤分子遗传学：检测bcl-2、bcl-1、c-myc 抗原受体基因重排。

2.7 影像学检查：

①所有患者应行颈部、胸部、腹部、盆腔CT检查；若经济许可，建议行正电子发射断层扫描（PET-CT）；

②心脏超声影像（必要时，如老年人或有心脏病史患者）；

③胃肠道受侵时做胃肠镜+HP检测；

④中枢神经系统受侵时行磁共振成像（MRI）检查；

2.8 请外科会诊，协且行淋巴结活检或病变部位（肝脏、脾脏或结外受累组织）活检：疑有病变的淋巴结应尽量完整切除行病理检查，如果所取的组织其检查结果无法帮助临床医师对疾病做出诊断，应该再次进行活检。活检组织行病理学及免疫组化分析（必要时检测CD20、CD3、CD5、CD10、BCL-2、BCL-6、GCET1、FOXP1、IRF4/MUM1、Ki-67、CD21 、cyclin D1, κ/λ、CD138、EBER、ALK、HTLV1等）；送检针对t（14;18）；t（8;14）；t（3;v）的FISH检测和分子遗传学检测bcl-2、bcl-1、c-myc 抗原受体基因重排（必要时）。

在特定情况下，无法对可疑淋巴结进行切除活检时，细针或粗针穿刺活检联合其他辅助技术［免疫组化、流式细胞术、PCR技术扩增克隆性免疫球蛋白轻、重链基因（IgL、IgH）和T细胞受体（TCR）基因重排、针对t（14;18）；t（8;14）；t（3;v）的FISH检测等可以对淋巴瘤进行诊断（参照2012版NCCN指南的建议）。

2.9 脑脊液检测：疑似中枢神经系统受侵时行腰椎穿刺检测脑脊液生化、常规及找异常细胞，以及涂片找抗酸杆菌、墨汁染色及细菌培养排除中枢感染性疾病。

2.10 以反复发热为主要表现者：尚需完善病原学的培养，如痰、中段尿、粪便、血液、局部分泌物等标本培养(细菌+药敏、真菌+分型)、病毒(TORCH、EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA)、寄生虫(流行性出血热抗体、恙虫病抗体、钩端螺旋体抗体送省CDC)、抗结核抗体、PPD试验、降钙素原检测等。

3. DLBCL的诊断

DLBCL依靠活检组织病理学和免疫组化分析明确诊断。

4DLBCL的分型

2008年的WHO分类根据组织形态学改变将DLBCL分为中心母细胞型、免疫母细胞型以及间变型，特殊的少见亚型如纵隔大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和富于T细胞/组织细胞型等(见表1)。

表1. 2008年DLBCL WHO分类

(* NOS:非特指型)

因其基因学的异质性，通过检测生发中心B细胞标志（CD10、BCL-6、GCET1）和生发中心后的B细胞标志（FOXP1、MUM1），根据基因表达模式的不同可分为生发中心B细胞样淋巴瘤（germinal center B-cell-like lymphoma）、活化B细胞样淋巴瘤（activated B-cell-like lymphoma）和第三型DLBCL（Type 3 DLBCL）。

5 DLBCL的分期

采用Ann Arbor/Cotswords分期系统对DLBCL患者进行分期（见表2）。

表2.Ann Arbor/Cotswords分期