外科学 第八版 急性弥漫性腹膜炎

第25章 急性弥漫性腹膜炎 病理生理
腹膜水肿、渗液 纤维蛋白↑
急性腹膜炎
毒素吸收
细胞外液减少
呕吐、肠麻痹 肠内积液
肺交换量↓
ADH↑
尿量↓
心排量↓
组织缺氧
周围血管收缩
休克
死亡
代谢性酸中毒
第25章 急性弥漫性腹膜炎 病理生理
细菌、毒性介质
急性腹膜炎 腹膜充血、水肿、渗液
发热、呕吐、肠麻痹
终末介质NO
肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。 ③ 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。 ④ 腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
处理原发疾病 彻底清洁腹腔 建立充分引流 积极术后处理
手术治疗的原则
第25章 急性弥漫性腹膜炎
手术治疗
第25章 急性弥漫性腹膜炎
临床表现
➢ 腹部体征 • 望诊：腹胀、腹式呼吸减弱或消失，而腹胀加重常是病情恶化的重要标志。 • 触诊：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明
显。腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而异。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
临床表现
• 叩诊：胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩小或消失；腹腔积液→移动浊音 • 听诊：肠鸣音减弱或消失，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。 • 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。
入血
血容量明显减少
阻断三羧酸循环
感染性休克
低血容量性休克
肠管扩张胀气 膈肌抬高
影响心肺功能
细胞缺氧窒息
多器官衰竭
死亡
影响血液循环 及气体交换
第25章 急性弥漫性腹膜炎 病理生理
• 年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 • 病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎
吸收消散 痊愈
局限性腹膜炎
局限性脓肿
第25章 急性弥漫性腹膜炎
解剖学
腹膜 1.壁腹膜
腹壁、横膈脏面、盆壁 2.脏腹膜
将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔 壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
解剖学
腹膜腔 •壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙 •人体最大的体腔 •腹腔内有75～100 ml黄色澄清液体，起润 滑作用
血行播散—婴幼儿 上行感染—女性 直接扩散—泌尿系 透壁感染—抵抗力下降
第25章 急性弥漫性腹膜炎
病理生理
•腹膜充血水肿 •大量液体渗出，含巨噬细胞、粒 细胞、细胞因子、纤维蛋白原 •白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落 、纤维蛋白沉积
渗出液 清亮 浑浊 脓性
第25章 急性弥漫性腹膜炎
病理生理 腹膜炎的结局取决于两方面 ① 病人全身的和腹膜局部的防御能力 ② 污染细菌的性质、数量和时间。
不同程度粘连
少数 肠管扭转或形成锐角
多数
无不良后果 粘连性肠梗阻
第25章 急性弥漫性腹膜炎
临来自百度文库表现
随病因腹膜炎症状可突发或渐发 ▪ 腹痛
最主要的临床表现，呈持续性剧痛，常因体位改变疼痛 加重，故呈强迫体位。
第25章 急性弥漫性腹膜炎 临床表现
➢ 恶心、呕吐
腹膜炎
腹膜刺激→反射性呕吐→胃内容物 麻痹性肠梗阻→肠内容物（胆汁、粪水样内容物）
草绿色透明 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣 血性 淀粉酶高 稀薄脓性略臭 血性、恶臭 不凝血
---结核性腹膜炎 ---上消化道穿孔 ---急性坏死性胰腺炎 ---急性阑尾炎
第25章 急性弥漫性腹膜炎
辅助检查 ➢ CT检查
估计腹腔渗液量、诊断腹腔实质性脏器病变。 ➢ 直肠指检
发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔已有感染或形成盆 腔脓肿。可经肛门直肠前穿刺抽液，已婚女性病人可 作经阴道（超声）检查或经后穹窿穿刺检查。
➢ 抗生素 选用广谱抗生素，并根据药敏试验结果调整
第25章 急性弥漫性腹膜炎
非手术治疗
✓ 补充热量和营养支持 给予高能量静脉营养，长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养
✓ 镇静、止痛、吸氧 可减轻病人的痛苦与恐惧心理
第25章 急性弥漫性腹膜炎
手术治疗的适应证
① 经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。 ② 腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃
神经支配
壁层腹膜受体神经支配：定位准确
压痛 反跳痛 肌紧张
膈肌腹膜 由膈神经支配 呃逆、肩部疼痛。 脏腹膜受自主神经支配：钝痛，且定位不准确。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
解剖学
腹膜 •扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层（含丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞 、胶原和弹力纤维） •皱襞多，面积1.7-2m2，与全身皮肤面积相等 •双向的半透膜
第25章 急性弥漫性腹膜炎
辅助检查
➢ 血常规 白细胞记数和中性粒细胞比例增高
➢ 腹部立位平片 肠腔积气并有多个小液平为肠麻痹征象 胃肠穿孔 膈下游离气体
第25章 急性弥漫性腹膜炎 辅助检查
➢ 超声 可显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
辅助检查
腹腔诊断性穿刺或超声引导下腹腔穿刺抽液可协助诊断，根据穿刺液的性质判断病因。
腹膜炎
第25章 急性弥漫性腹膜炎
渗出
病理生理作用
稀释毒素、减少刺激 巨噬细胞→吞噬细菌、异物和破碎组织 纤维蛋白→修复组织、纤维粘连
吸收
积液、血液、空气、毒性物质
大量毒性物质
感染性休克
肠梗阻
第25章 急性弥漫性腹膜炎 第一节 急性弥漫性腹膜炎
急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔
第25章 急性弥漫性腹膜炎
非手术治疗
➢ 体位 一般取半卧位，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬 高约20°的体位。 腹腔渗液→盆腔（减少吸收、减少中毒、利于引流） 腹肌松驰、膈肌↓→利于呼吸与循环
➢ 禁食、胃肠减压 减少腹腔内污染、减轻胃肠积气
第25章 急性弥漫性腹膜炎
非手术治疗
➢ 纠正水、电解质紊乱 纠正缺水和酸碱失衡、低蛋白血症、贫血等，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电 解质等
第25章 急性弥漫性腹膜炎 诊断
病史 典型体征 辅助检查
第25章 急性弥漫性腹膜炎
治疗
分为非手术治疗与手术治疗 非手术治疗指征 ① 对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。 ② 伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。 ③ 作为手术前的准备工作。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
结束
结语
谢谢大家！
肝脓肿破裂
急性胆囊炎 穿孔
绞窄性肠梗阻 肠穿孔
小肠炎症、 外伤、憩室炎 并穿孔
急性阑尾炎
胃十二指肠 溃疡穿孔 急性胰腺炎
结肠肿瘤、 梗阻穿孔
急性盆腔炎 宫外孕破裂 产后感染
第25章 急性弥漫性腹膜炎
分类与病因
二、原发性腹膜炎（primary peritonitis） • 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌 • 致病途径
手术治疗
➢ 充分引流 将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后 发生腹腔脓肿。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
手术治疗
留置腹腔引流的指征： ① 坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除 ② 为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 ③ 手术部位有较多的渗液或渗血 ④ 已形成局限性脓肿
✓ 原发病的处理 胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术； 化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除； 坏死的肠管应尽早切除。 积极手术探查，确定原发病。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
手术治疗
➢ 彻底清洁腹腔 清除腹腔内的脓液及渗出液，食物残渣、粪便和异物等，以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
第25章 急性弥漫性腹膜炎
手术治疗
➢ 术后处理 继续禁食、胃肠减压、合理应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅，密切观 察病情变化。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
思考题
① 引起急性化脓性腹膜炎的常见疾病有哪些？ ② 急性弥漫性腹膜炎的临床表现？ ③ 不同原因引起的急性化脓性腹膜炎腹腔穿刺液性状有何不同？ ④ 急性弥漫性腹膜炎的手术指征？ ⑤ 急性弥漫性腹膜炎的手术原则？
第25章 急性弥漫性腹膜炎
临床表现
▪ 体温、脉搏 其变化与炎症的轻重有关。 开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱者体温可不升高，若脉搏↑，而体温 ↓，提示病情恶化。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
临床表现
➢ 感染中毒症状 表现为高热、脉速、呼吸浅快、大汗。 随病情演变出现眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、脉细速、血压下降、神志不清等重度缺水 、休克及酸中毒的表现。
分类与病因
分为继发性和原发性腹膜炎 一、继发性腹膜炎（secodary peritonitis）
• 最常见的急性化脓性腹膜炎 • 腹内脏器穿孔、外伤、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散、手术中的腹腔污染等 • 主要致病菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。 • 一般为混合感染，毒性强
第25章 急性弥漫性腹膜炎
第25章 急性弥漫性腹膜炎
腹膜腔 男性：密闭
解剖学 女性：与体外相通
第25章 急性弥漫性腹膜炎 解剖学
•腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 •两者经网膜孔相通
第25章 急性弥漫性腹膜炎
解剖学 大网膜 •丰富的血液供应 •大量的脂肪组织 •包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤
• 第25章 急性弥漫性腹膜炎
外科学 第八版 急性弥漫性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎 Acute suppurative peritonitis
王广义 吉林大学第一医院
第25章 急性弥漫性腹膜炎 • 急性化脓性腹膜炎定义
细菌 化学刺激 物理损伤
→腹膜、腹膜腔→炎症
第25章 急性弥漫性腹膜炎
分类
• 病因：细菌性、非细菌性 • 临床经过：急性、亚急性、慢性 • 发病机制：原发性、继发性 • 累及范围：弥漫性、局限性