医疗保险基础知识
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
的总预算
5
按人头付费：医疗保险机构 按合同规定的时间，根据医 院服务的参保者人数和每个 人的偿付定额标准，预先偿
付一笔固定的费用。
6
7
按工资标准付费：社会保险机构根 据定点医院医生或其他卫生人员提 供的服务向他们定期发放工资，以
补偿定点医院人力资源的消耗
8
按资源利用标准付费：以资源消 耗为基础，来偿付医生劳务费用 的方法，分为以资源为基础的相 对价值标准偿付、按资源利用组
社会医疗保险 的权利与义务 对等关系建立 在劳动关系上 面
补充医疗保险 的权利与义务 则是建立在合 同关系上面
医疗保险定义
社会医疗保险
医疗保险 （保险角度） 补充医疗保险
健康保险（广义） 医疗保险 （保障范围） 医疗保险（狭义）
医疗保险：又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保 障的保险，保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗 时支出的医疗费用损失。
目录
医疗保险概念 社会医疗保险 补充医疗保险 医疗保险模式 我国医疗保险制度
平安人寿医务管理部专业培训课程——
医疗保险基础知识
寿险医务管理部 2008年6月
学习要求
掌握内容
1、社会医疗保险的支付方式
2、商业医疗保险的种类
3、医疗保险的模式
熟悉内容
1、医疗保险概念 2、我国医疗保险制度
了解内容
1、社会医疗保险的基本原则、类型、资金筹集 2、补充医疗保险
目录
医疗保险概念 社会医疗保险 补充医疗保险 医疗保险模式 我国医疗保险制度
社会医疗保险的基本原则
强制性原则：通过国家立 法或政府文件规定
以支定收、量入 为出、收支平衡 、略有结余的原 则
国家、单位、个人 三方面合理分担费 用的原则
公平与效率相结合的原则
社会性原则：纳入社会范畴
八大原则
保障性原则：保障劳动 者的基本医疗需求，从 根本上维护社会稳定
基本原则
专款专用原则：取自 于民、用之于民
补充医疗保险的形式
1
企业补充医疗 保险
➢国家政策 指导 ➢依据企业 经营效益与 行业特点设 计
重点介绍商业 医疗保险
四种形式
2
职工家属互 助医疗
➢为中小型 企业职工及 家属保障
➢抵御大病 医疗风险
3
商业医疗保 险
➢自负盈亏
➢国家严格 审批与监管
➢险种齐全
必要的补充
4
公务员医疗 补助
➢直接的医 疗补助 ➢附加医疗 保险 ➢投保商业 医疗保险
社会医疗保险定义
定义
1、由国家立法，通过 强制性社会保险原则和 方法筹集建立医疗保险 基金
社会医疗保险
2、参加医疗保险的人 员因疾病需要获得必 需的医疗服务时，由 经办医疗保险的社会 保险机构按规定提供 医疗费用补偿
3、社会医疗保险与养老、失业、工伤、生育 等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、 病、死、残起着保障作用。
院偿付
4 按病种付费：将住院病人疾病
按诊断、年龄、性别分为若干组， 每组又跟军疾病的轻重程度及有 无合并症、并发症分为若干组， 制定相应的标准，并按该价格标
准偿付
社会医疗保险费用的支付
供方的支付方式：医疗保险机构支付医疗服务提供者医疗费用的方式
总额预算：由医疗保险单方 面，或由保险机构与医院共同协 商确定每一医院的年疗保险 补充医疗保险 医疗保险模式 我国医疗保险制度
补充医疗保险的定义
补充医疗保险
广义：社会医疗保 险以外的其它保险 形式均可认为补充 医疗保险
狭义：在国家有关 法规指导下，各类 企事业单位根据自 身的经营状况，建 立的旨在为其职员 提供一定程度和范 围的医疗保障计划， 是国家医疗保障体 系的重要组成部分
补充医疗保险与社会医疗保险的区别
区别
1
性质不同
社会医疗保险 是国家根据宪 法规定
补充医疗保险 是社会保险部 门或保险公司 运用经济杠杆 补偿手段经营 的，是社会生 活的一个方面
2
作用不同
权3 利与义务对 等关系不同
社会医疗保险是 为了保障劳动者 的基本医疗需求
补充医疗保险则 是在保障劳动者 基本医疗需求的 同时，根据自己 的经济收入情况 或所在单位的经 济状况，来满足 劳动者的较高层 次的需求，或者 其它方面的特殊 医疗需求。
按比例支付
参保者与医疗保 险机构按一定比 例共同支付医疗 费用
按封顶线支付
保险机构为参保 者规定一个医疗 保险基金支付最 高限额即封顶线， 在封顶线以内的 医疗费用由保险 机构支付，超过 封顶线以上的医 疗费用由被保险 人自负
社会医疗保险费用的支付
供方的支付方式：医疗保险机构支付医疗服务提供者医疗费用的方式
合理偿付医疗费用的原则
社会医疗保险系统
被保险人（保险需方）
保险机构 （保险方）
政府
医疗供方 （服务方）
现代医疗保险系统构成的基本形式：政府处于医疗保险三方关系之上 的领导地位，形成了一种由保险方、保险需方、服务方和政府组成的 立体三角四方关系
社会医疗保险机构
三种类型
1
2
这类医疗保险机构 的运行基本上是按 照政府计划、制度 规定行事，没有什 么独立经营的余地， 主要是保证政府计 划的落实。如：加 拿大
三、以支定收、收支平衡、略有结余
四、医疗保险筹资水平可根据经济发展等情况调整
国家补贴
筹集的渠道
单0位资助
个人出资
社会医疗保险费用的支付
被保险方的支付方式：按照被保险者的费用支付方式
按起付线支付
医疗保险机构规 定医疗费用保险 支付的最低标准， 低于起付线的费 用由病人承担， 超过起付线的费 用由医疗保险机 构承担
总体上按照国家有 关医疗保险的法规 行事，并接受政府 的监督，在经营上 基本独立。如：美 国、荷兰
3
一方面要接受政府 的统一计划安排， 另一方面又相对独 立的经营权利。如： 中国
政府型
独立经营型
中间型
社会医疗保险基金筹集
筹集的原则
一、医疗保险费用由国家、单位、个人三方合理分担
二、筹资水平与社会经济发展水平和国家、单位、个人的经济承受能 力相适应
按服务项目付费：医
疗服务过程中每一个服务
项目制定价格，患者在接受
医疗服务时按服务项目计算
费用，然后由医疗保险机构
向患者或医疗机构偿付
费用
1
按服务人次付费：制定每一
门诊人次或每一住院人次的
费用偿付标准，医疗保险机
构根据医院实际提供的服务
人次，按照每一人次的费用
2
偿付
3
按住院床日费用付费：制定每一 住院日的费用偿付标准，医疗保险 机构根据实际提供的服务天数，按 照每一住院日的费用偿付标准向医
5
按人头付费：医疗保险机构 按合同规定的时间，根据医 院服务的参保者人数和每个 人的偿付定额标准，预先偿
付一笔固定的费用。
6
7
按工资标准付费：社会保险机构根 据定点医院医生或其他卫生人员提 供的服务向他们定期发放工资，以
补偿定点医院人力资源的消耗
8
按资源利用标准付费：以资源消 耗为基础，来偿付医生劳务费用 的方法，分为以资源为基础的相 对价值标准偿付、按资源利用组
社会医疗保险 的权利与义务 对等关系建立 在劳动关系上 面
补充医疗保险 的权利与义务 则是建立在合 同关系上面
医疗保险定义
社会医疗保险
医疗保险 （保险角度） 补充医疗保险
健康保险（广义） 医疗保险 （保障范围） 医疗保险（狭义）
医疗保险：又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保 障的保险，保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗 时支出的医疗费用损失。
目录
医疗保险概念 社会医疗保险 补充医疗保险 医疗保险模式 我国医疗保险制度
平安人寿医务管理部专业培训课程——
医疗保险基础知识
寿险医务管理部 2008年6月
学习要求
掌握内容
1、社会医疗保险的支付方式
2、商业医疗保险的种类
3、医疗保险的模式
熟悉内容
1、医疗保险概念 2、我国医疗保险制度
了解内容
1、社会医疗保险的基本原则、类型、资金筹集 2、补充医疗保险
目录
医疗保险概念 社会医疗保险 补充医疗保险 医疗保险模式 我国医疗保险制度
社会医疗保险的基本原则
强制性原则：通过国家立 法或政府文件规定
以支定收、量入 为出、收支平衡 、略有结余的原 则
国家、单位、个人 三方面合理分担费 用的原则
公平与效率相结合的原则
社会性原则：纳入社会范畴
八大原则
保障性原则：保障劳动 者的基本医疗需求，从 根本上维护社会稳定
基本原则
专款专用原则：取自 于民、用之于民
补充医疗保险的形式
1
企业补充医疗 保险
➢国家政策 指导 ➢依据企业 经营效益与 行业特点设 计
重点介绍商业 医疗保险
四种形式
2
职工家属互 助医疗
➢为中小型 企业职工及 家属保障
➢抵御大病 医疗风险
3
商业医疗保 险
➢自负盈亏
➢国家严格 审批与监管
➢险种齐全
必要的补充
4
公务员医疗 补助
➢直接的医 疗补助 ➢附加医疗 保险 ➢投保商业 医疗保险
社会医疗保险定义
定义
1、由国家立法，通过 强制性社会保险原则和 方法筹集建立医疗保险 基金
社会医疗保险
2、参加医疗保险的人 员因疾病需要获得必 需的医疗服务时，由 经办医疗保险的社会 保险机构按规定提供 医疗费用补偿
3、社会医疗保险与养老、失业、工伤、生育 等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、 病、死、残起着保障作用。
院偿付
4 按病种付费：将住院病人疾病
按诊断、年龄、性别分为若干组， 每组又跟军疾病的轻重程度及有 无合并症、并发症分为若干组， 制定相应的标准，并按该价格标
准偿付
社会医疗保险费用的支付
供方的支付方式：医疗保险机构支付医疗服务提供者医疗费用的方式
总额预算：由医疗保险单方 面，或由保险机构与医院共同协 商确定每一医院的年疗保险 补充医疗保险 医疗保险模式 我国医疗保险制度
补充医疗保险的定义
补充医疗保险
广义：社会医疗保 险以外的其它保险 形式均可认为补充 医疗保险
狭义：在国家有关 法规指导下，各类 企事业单位根据自 身的经营状况，建 立的旨在为其职员 提供一定程度和范 围的医疗保障计划， 是国家医疗保障体 系的重要组成部分
补充医疗保险与社会医疗保险的区别
区别
1
性质不同
社会医疗保险 是国家根据宪 法规定
补充医疗保险 是社会保险部 门或保险公司 运用经济杠杆 补偿手段经营 的，是社会生 活的一个方面
2
作用不同
权3 利与义务对 等关系不同
社会医疗保险是 为了保障劳动者 的基本医疗需求
补充医疗保险则 是在保障劳动者 基本医疗需求的 同时，根据自己 的经济收入情况 或所在单位的经 济状况，来满足 劳动者的较高层 次的需求，或者 其它方面的特殊 医疗需求。
按比例支付
参保者与医疗保 险机构按一定比 例共同支付医疗 费用
按封顶线支付
保险机构为参保 者规定一个医疗 保险基金支付最 高限额即封顶线， 在封顶线以内的 医疗费用由保险 机构支付，超过 封顶线以上的医 疗费用由被保险 人自负
社会医疗保险费用的支付
供方的支付方式：医疗保险机构支付医疗服务提供者医疗费用的方式
合理偿付医疗费用的原则
社会医疗保险系统
被保险人（保险需方）
保险机构 （保险方）
政府
医疗供方 （服务方）
现代医疗保险系统构成的基本形式：政府处于医疗保险三方关系之上 的领导地位，形成了一种由保险方、保险需方、服务方和政府组成的 立体三角四方关系
社会医疗保险机构
三种类型
1
2
这类医疗保险机构 的运行基本上是按 照政府计划、制度 规定行事，没有什 么独立经营的余地， 主要是保证政府计 划的落实。如：加 拿大
三、以支定收、收支平衡、略有结余
四、医疗保险筹资水平可根据经济发展等情况调整
国家补贴
筹集的渠道
单0位资助
个人出资
社会医疗保险费用的支付
被保险方的支付方式：按照被保险者的费用支付方式
按起付线支付
医疗保险机构规 定医疗费用保险 支付的最低标准， 低于起付线的费 用由病人承担， 超过起付线的费 用由医疗保险机 构承担
总体上按照国家有 关医疗保险的法规 行事，并接受政府 的监督，在经营上 基本独立。如：美 国、荷兰
3
一方面要接受政府 的统一计划安排， 另一方面又相对独 立的经营权利。如： 中国
政府型
独立经营型
中间型
社会医疗保险基金筹集
筹集的原则
一、医疗保险费用由国家、单位、个人三方合理分担
二、筹资水平与社会经济发展水平和国家、单位、个人的经济承受能 力相适应
按服务项目付费：医
疗服务过程中每一个服务
项目制定价格，患者在接受
医疗服务时按服务项目计算
费用，然后由医疗保险机构
向患者或医疗机构偿付
费用
1
按服务人次付费：制定每一
门诊人次或每一住院人次的
费用偿付标准，医疗保险机
构根据医院实际提供的服务
人次，按照每一人次的费用
2
偿付
3
按住院床日费用付费：制定每一 住院日的费用偿付标准，医疗保险 机构根据实际提供的服务天数，按 照每一住院日的费用偿付标准向医