手术讲解模板：腹壁肿瘤(肉瘤)切除术(中)

手术资料：腹壁肿瘤（肉瘤）切除术（中）
概述：
腹壁纤维肉瘤早期一般无任何特殊症状， 主要表现为无痛性逐渐长大的肿块。多数 病人在肿瘤长大到一定程度时，才来就医。 多为单发性，外观呈球形或梭形，也可为 分叶状，较一般恶性肿瘤软，较脂肪瘤硬， 呈中等硬度；与周围组织分界较清晰，小 的浅在性肿瘤具有一定活动度。晚期形成 红色突出的大肿物，瘤体可
手术步骤： 12.6 6.椎体间植骨
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手术步骤：
按椎体间骨缺损情况从髂后取出相应长度的骨块、骨条，一般植骨块应比 实际骨缺损长2～3mm。将取下骨块用电锯切割整齐，并用可吸收尼龙线 捆绑在一起。经硬膜囊的侧前方将其插入骨缺损区并竖于其间。植入骨条 后，可在其前方填入碎骨块以使骨缺损处充满骨质而利于骨愈合（图 3.13.6-9）。
手术步骤：
12.2 2.椎体后部附件显露及切除
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手术步骤：
切开皮肤，显露棘突和椎板，其范围应于病椎上、下各2个椎体。为充分 显露切口，应从病椎水平将两侧骶棘肌横行切断，并分别向远、近侧牵开 （图3.13.6-6）。 12.3 3.一个节段脊椎受侵的处理
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腹壁肿瘤（肉瘤）切 除术（中）
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腹壁肿瘤（肉瘤）切除术（中）
科室：普外科 部位：腹部 麻醉：全身麻醉
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概述：
腹壁纤维肉瘤（fibrosarcoma of abdominal wall）是发生于腹壁的恶性肿 瘤。较罕见，可发生于任何年龄，尤其是 青壮年。
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概述：
予以放射治疗或化学药物治疗，但纤维肉 瘤敏感的化学药物较少，且放射治疗亦不 敏感，疗效不佳。应用中、西药物提高机 体免疫力、改善营养状况及对症治疗。
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适应证： 腹壁良性肿瘤：硬纤维瘤、纤维瘤、神经 纤维瘤、血管瘤、乳头状瘤、皮样囊肿等。
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手术禁忌： 1、伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
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手术禁忌： 2、局部有感染灶、不适宜手术者。
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术前准备： 1.为了解肿瘤侵及范围及其与周围重要脏 器关系，应于术前完成普通X线片，全身 核素扫描、CT、磁共振检查。
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概述： 发生破溃及出血，甚至引起继发性贫血和 感染，此时多有局部疼痛，全身发烧以及 体重减轻等症状。
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概述：
通过组织病理学检查，镜下见瘤体内有丰 富的菱形细胞，成片的细胞以锐角互相交 叉（鲭鱼骨型），缺乏多形性，可见核分 裂象。免疫组化S-100或CK阴性。B超和CT 检查可显示腹壁有圆形或梭形肿块，较周 围软组织密度稍高。
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术前准备：
侧肋间动脉或腰横动脉，在此注入造影剂， 显示肿瘤的血运供应及其范围，同法做同 一水平的对侧相应动脉。在造影过程中注 意观察有无营养脊髓的Adamchiviz动脉， 如有应予避开。造影满意后，可经动脉导 管将1～2mm明胶海绵碎块慢慢注入左右肋 间动脉或腰横动脉行供应肿瘤血液循环的 暂时性栓塞。栓塞后应于72h内完成手术。
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手术步骤： 12.7 7.脊椎后固定
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手术步骤：
后路棘突和椎板应在病椎上、下各2个节 段予以显露，经椎板下在棘突两侧穿入 1mm钢丝，以固定记忆合金棒，选用合适 长度的记忆合金棒，分别固定在棘突两侧 的椎板之上，并使金属棒与显露的硬膜囊 保持一定的距离。在记忆合金棒两端，装 好防旋卡，分别用骨水泥固定，获得手术 后脊柱立即稳定的效果。
手术资料：腹壁肿连同所见瘤组织逐一切除。由于术前应用 栓塞技术，术中没有过去常见的威胁性出血，手术野较干净，可以清楚辨 认肿瘤边缘以及肿瘤和硬膜囊之间关系。完成上述步骤手术野中可见显露 段的硬膜及两侧神经根（图3.13.6-7）。 12.4 4.椎体显露及切除
手术步骤：
如为一个节段脊椎受侵，其切除范围应包 括棘突、椎板、椎弓根横突、椎体，其范 围如图所示。先用咬骨钳及椎板钳切除有 病变的棘突与椎板，如肿瘤侵及椎管，则 术中可见硬膜逐渐向外膨出且无搏动，硬 膜外脂肪常消失，在硬膜囊受压移位或变 形。用神经剥离子在硬膜囊两侧找到神经 根，加以保护。硬膜囊及神经根
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术前准备：
2.做选择性节段性动脉造影及肿瘤栓塞术。 全椎体切除术操作复杂、失血量多，为减 少术中致命性的失血应该于术前24～48h 做胸、腰椎选择性节段性造影及肿瘤栓塞 术，方法为于股动脉经套管针穿刺，并插 入选择性动脉造影管。在荧光屏透视下引 导导管至主动脉，在病变节段附近，由上 至下使导管头部插入一
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手术步骤：
12.5 5.去除肿瘤
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手术步骤：
用尖嘴咬骨钳咬除椎体上肿瘤组织，先保 留椎体后缘作为标记，以免误伤脊髓或神 经根。待椎体部肿瘤切除干净后，再将剥 离子插入椎体后缘骨质与硬膜囊之间。轻 轻分离粘连后，用剥离子将椎体后缘骨质 向前推压，使之塌陷，以达到彻底切除病 变及保护脊髓的目的。相邻的椎间盘常无 肿瘤侵犯，但也需行切除直至软
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概述：
腹壁纤维肉瘤需与皮样囊肿、表皮样囊肿、 血管瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤 等腹壁良性肿块相鉴别。良性肿块一般病 史较长，肿瘤生长极慢，活动度大，不侵 及周围组织。
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概述：
结合腹壁纤维肉瘤的临床特点、影像学检 查、活组织病理学检查做出诊断不难。应 依据腹壁纤维肉瘤患者具体情况，采取综 合疗法。早、中期肿瘤限于原发位置、尚 无转移时，以手术治疗为主，行局部广泛 彻底的切除术，有转移征象时，应将肿瘤 区域淋巴结一并切除，术后应用放射治疗 和化学药物治疗。肿瘤晚期酌情
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术后护理：
尽管近年来在腹壁急性皮肤坏疽的早期诊 断和治疗方面取得了较大进展，但其病死 率仍居高不下，达30%～50%。综合文献报 道，影响预后的因素包括：
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术后护理： 17.1 患者自身的抵抗力
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手术步骤：
骨盘，清除软骨盘上软骨至软骨下骨，使 植骨床坚实，如将软骨下骨完全切除，植 骨床为松质骨则导致骨床松软。同法切除 对侧椎体肿瘤组织。待整个椎体完全切除 后脊柱极为不稳定，此时操作不能粗暴， 以免椎体移位，造成脊髓损伤。
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注意事项： 4.术中输血应量出为入，虽术前已经做栓 塞治疗，术中出血量不一。有栓塞不全需 多输血者。
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注意事项： 5.后路固定，不加纵向牵开，以免影响前 路植骨的稳定。
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术后处理：
1.术后病人移至病房，所需外固定应据术 中后固定牢靠程度而定。为慎重起见，对 采用金属棒、骨水泥固定的患者，仍以卧 石膏床为宜，至少6周。按卧石膏床行常 规护理，6周后除去石膏床，改卧硬板床， 在病人床上可翻身但不坐起。术后3个月 摄X线片，依据情况可予石膏背心固定， 起床活动。
注意事项： 1.手术前应采用体位架、沙袋等将病人固 定牢靠，防止术中病人移位。
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注意事项： 2.手术过程中应麻醉平稳，避免脊柱未牢 靠固定前麻醉过浅，引起病人术中躁动而 损伤脊髓。
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注意事项： 3.术中操作准确而轻柔，勿损伤脊髓及神 经根。
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手术步骤： 12.1 1.切口
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手术步骤：
在腰背部正中做一倒Y形（图3.13.6-4）或 （图3.13.6-5）切口，切口中央置于腰2棘突处，Y形夹角为120°。切口 长度依据病变范围及固定范围而定。
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手术步骤：
首先显露及切除腰椎横突，显露椎体骨前 外侧面，肿瘤侵及的椎体常呈轻、中度膨 大，但其边缘与周围组织界限清楚。轻轻 剥离可将周围组织推开，因腰横动脉已栓 塞，故操作中出血不多。待解剖病变椎体 至前纵韧带处，可用Hohman拉钩牵开周围 组织，则得到一在椎体的侧前方入路（图 3.13.6-8）。
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术后处理： 2.术后应加强预防感染措施，包括预防性 抗生素，严格负压吸引的无菌操作及计量 等。
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术后处理： 3.术前如有脊髓受压征者，应注意观察肢 体神经功能的恢复。
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术后处理： 4.依据肿瘤的组织学诊断，术后加强辅助 治疗，如化疗等。
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术后护理： 使病人死亡。由此可见，早期诊断、早期 手术引流是提高存活率，改善腹壁急性皮 肤坏疽预后的关键因素之一。
谢谢！
术后护理： 17.2 早期诊断和手术引流
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术后护理：
Freischlag认为，手术的时机直接与病死 率有关，当皮肤出现大面积发黑坏死、休 克、DIC时，病程进展多难以逆转，往往 丧失了治疗机会。他发现，发病24h内手 术引流者，病死率36%；超过24h或更迟， 则达70%。Ivan等报道，早期（发病后0～ 4天内，平均21h）采用创面组织冰冻
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术后护理：
切片确诊并早期行外科治疗的患者，效果 良好，8例病人中仅1例死亡；而根据临床 表现确诊较晚者，由于延误了早期治疗时 机，病死率较高。国内一些学者也发现， 治疗失败的主要因素是对本病的病理改变 认识不足，延误了手术治疗的时机，以致 感染加重及毒素吸收引起脓毒血症、多器 官功能衰竭等严重并发症，致
术后护理：
如合并有糖尿病、慢性肾功能衰竭、先天 性白细胞减少、恶性肿瘤、艾滋病等慢性 疾病，或应用化疗、放疗、免疫抑制治疗， 以及衰老、营养不良和感染等高危因素， 其预后较差。有学者报道，危险因素小于 3个者，生存率为79%，病死率为17%，当 存在3个危险因素者预测病死率为50%。
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手术步骤： 12.8 8.伤口止血
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手术步骤：
因伤口较大，周围肌肉较多，故在闭合切 口前应充分止血。对硬膜囊附近的出血点 可用双极电凝止血。止血后用脉冲冲洗器 以含有庆大霉霉素的生理盐水冲洗伤口。 并逐层缝合。
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