皮神经营养血管皮瓣的应用概述PPT精品课程课件讲义

掌握皮神经营养皮瓣的临床应用原则
第一部分 概述
概念
• 起自深部主干动脉的血管神经皮穿支，通过神经 旁血管网与神经内血管的互相连接吻合，形成一
丰富的、广泛沟通的纵向血管系统→皮神经营养
血管丛 • 皮神经营养血管丛与深筋膜血管网，皮下组织血 管网，浅静脉干血管网及皮肤血管网存在丰富的 吻合，营养整个皮瓣。
静脉回流特点
• 皮神经一般无紧密伴行的静脉，即使存在也为节段
性的且非主要回流途径。故临床上常携带皮神经周 围较粗大的浅静脉干
• 腓肠神经带小隐静脉 • 前臂桡侧皮神经带头静脉
• 与知名动脉为蒂的逆行岛状皮瓣有区别，后者动脉
有2条明确的伴行静脉，且长段伴行
• 第2掌背动脉逆行岛状皮瓣 • 前臂桡动脉逆行岛状皮瓣
浅静脉干的处理
• 肢体重要的皮神经常与浅静脉干伴行。浅静脉干因 有静脉瓣膜，对不同方向组织瓣的作用并不相同 • 在近端蒂组织瓣中包含浅静脉干，顺瓣膜方向，静 脉引流最好，组织瓣成活质量高 • 在远端蒂组织瓣中包含浅静脉干，则必须鉴别是否 存在浅静脉干的不良作用
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皮神经营养血管皮瓣的应 用概述
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
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课程结构
第一部分 概述
第二部分 临床应用
第三部分 典型病例
学习目标
1
掌握皮神经营养皮瓣的概念、命名
2
3
熟悉皮神经营养皮瓣应用解剖及静脉回流特点
• 股后皮神经
• 腓肠神经 • 腓浅神经 • 隐神经 • 足背皮神经
临床应用
1. 设计切取原则 5. 浅静脉 干的处理
2.切取层次
皮瓣 设计
3.蒂部宽度
4.皮神经的 处理
设计切取原则
• Masquelet初步提出该新型皮瓣的设计切取原则
• 皮瓣沿浅皮神经行程设计
• 包含或不包含深筋膜
• 蒂部由皮下及筋膜组织组成（包含N、A、浅筋膜V • 浅筋膜静脉是皮神经行程的标志 • 可以切取顺行及逆行皮瓣
切取层次
• 在前臂和小腿，组织瓣和蒂部的解剖平面均 应在深筋膜下进行 • 对手背、足背而言，因深筋膜位于伸肌腱深 面，可不带深筋膜 • 实际应用中不必过于强调组织瓣的血供类型 • 采用包含深筋膜、皮下组织、皮神经和/或 浅静脉的“复合蒂”，不仅增加了动脉供血 与静脉回流通道，有利于成活，而且免去了 术中过多的显微分离，操作简单安全，缩短 手术时间
• 手背为浅筋膜下（即手背皮下间隙） • 前臂和小腿部则在深筋膜下（即外科手面）
第二部分 临床应用
临床应用
• 主要应用在肢体 • 上肢供区
• • • • • • • • 臂内侧皮神经 前臂外侧皮神经 前臂内侧皮神经 前臂背侧皮神经 桡神经浅支 尺神经手背支 掌背皮神经 指背皮神经
临床应用
• 下肢供区
宽1~2cm的皮桥，或将皮瓣延伸至蒂部使成
为梨型或网球拍型
• 在旋转移位后，皮桥正好架于受区与旋转轴
点之间，缝合后能避免对筋膜蒂的压迫，保
证皮瓣血供
皮神经的处理
• 难以兼顾
• 包含皮神经丰富的营养血管为组织瓣增加血运 • 保留皮神经于原位而不损伤供区感觉
• 临床应多选择不重要的皮神经作供区，而将 重要的皮神经予以保留 • 如在前臂桡、尺侧设计带皮神经营养血管的 皮瓣时，应尽量向掌面偏斜一些，避免将桡 神经浅支和尺神经手背支包含在内
• 临床应用可再加上供、受区以表明用途
• 带小隐静脉腓肠神经营养血管的远端蒂岛状筋膜皮瓣修复 足跟缺损
转移方式
转移方式
顺行局部移转
逆行局部移转
个别较大皮神经 干伴行血管（如 腓肠神经伴行血 管）可行吻接血 管的游离移植
静脉回流特点
• 静脉存在静脉瓣膜，分布不恒定，规律性不强 • 静脉回流皮瓣内主要渠道为浅静脉网，并呈“迷 宫样”，最终经穿支伴行静脉回流至深静脉网 • 皮瓣逆行移转时，静脉回流呈逆向。临床上有出 现静脉危象的可能 • 有待进一步深入研究
切取层次
• 将深筋膜包含在组织瓣和蒂部之内，有以下优点
• 完整地包含了深筋膜上血管网，此血管网非常丰富，必能加
强组织瓣的血供
• 深筋膜是浅、深层组织的分界线，容易辨认，在深筋膜下间 隙解剖，快捷方便，耗时短，是掀起组织瓣的外科平面
• 深筋膜结构致密，有一定韧性，便于术中操作，而皮下组织
松软易碎，经不起手术器械的提拉，容易撕裂，影响血运
蒂部宽度
• 皮神经营养血管丛多存在于N周围0.5cm的范围
内，浅静脉营养血管丛多存在于其周围1cm的范
围内 • 一般在前臂和小腿要求3~4cm，手背、足背
1.5~2cm，指背0.8~1cm。
• 再增加宽度，也不见得能为组织瓣增加血供，反 而增加转移难度，蒂部隆起丑形明显
蒂部宽度
• 在切取岛状筋膜皮瓣时，可在蒂部携带一条
概念
• 是传统筋膜皮瓣的特殊类型，不同之处是多了一 套皮神经和／或浅静脉链式吻合营养血管丛 • 仅在皮神经位于深筋膜浅层的行程中存在，作用 类似于轴型皮瓣，供血范围大，流程远，为开发
长皮瓣提供了可能
命名
• 尚无统一规定 • 应指明其基本构成、特殊成分、蒂部方向、是否岛 状等四项，如
• 带皮神经营养血管的远端蒂岛状筋膜皮瓣 • 带浅静脉营养血管的近端蒂筋膜皮下瓣
静脉回流总结
• 逆行皮瓣面积过大、蒂部过长时常出现静脉回流
障碍现象
• 采用吻合浅静脉法及结扎远端静脉干法均可解决 • 浅静脉回流对皮瓣存在不良影响 • 经穿支伴行静脉回流是逆行皮瓣的主要回流方式
皮瓣的解剖平面
• 浅筋膜内有皮神经和血管，较大的神经和血管总是走行 在浅筋膜的深层，即浅筋膜和深筋膜的交界处。 • 皮神经的伴行血管（节段动脉）自深筋膜穿出后，其分 支相互交通在浅筋膜层及真皮下形成血管网，在前臂和 小腿也构成深筋膜层血管网。 • 临床的解剖平面
我们的临床实践
• 可以沿皮神经血管轴扩大皮瓣切取面积及修复范 围，但最大面积尚未明确 • 以深部血管发出的神经血管皮穿支为转轴点，保 持穿支血管完整，切取平面位于深筋膜层可使血 供更可靠 • 术中应用牵拉皮瓣端皮神经干用以确定蒂部皮神 经位置 • 蒂部带1—2cm皮桥的设计解决逆行皮瓣蒂部卡压 问题，并一定程度上改善皮瓣的静脉回流 • 逆行皮瓣大面积远距离转位时存在静脉回流障碍 及导致皮瓣远端部分坏死的现象