分娩镇痛管理与问题
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胎心及宫缩监测
运动神经阻滞情况
麻醉平面（T10以下）
产科医生的顾虑
产科医生的顾虑
1，会不会影响产程？ 产程三要素：胎儿、产道、产力 可以缩短产程 2，对宫缩有没有影响？ 宫缩五要素：头盆不称或胎位异常、子宫 因素、精神因素、内分泌失调、药物影响 3，药物对哺乳有没有影响？ 4，会不会增加剖宫产率？
分娩镇痛管理与问题 王德勇
苏州市中西医结合医院麻醉科
无痛分娩？？ 分娩镇痛？？
分娩疼痛是妇女一生中最难忘的疼痛。 据调查，产妇分娩过程中90％以上有恐惧－ 紧张－疼痛综合症。焦虑和疼痛引起的各种
应激对母婴均不利（表1） ，因此，从提高
围产期质量来看，分娩镇痛势在必行。
分娩疼痛对产妇和胎儿的影响
第三产程（时间：≤30分钟）
一般痛觉显著减轻。
理想的分娩镇痛必须具备下列特征
对母婴影响小
镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足
整个产程的需要
避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动
产妇清醒，可参与生产过程
必要时可满足手术的需要
分娩镇痛前准备
产妇自愿申请，无产科及麻醉禁忌症并签订分娩镇
持续性宫缩乏力或宫缩异常 前置胎盘、头盆不称及骨盆异常
分娩镇痛方法
一、 非药物性镇痛法：
精神性镇痛法
针刺镇痛法 经皮电神经刺激法（TENS） 水中分娩
二、 药物性镇痛法：
吸入： 常用N2O50%加50％的氧气 混合气体 静脉： 局部阻滞 ： 椎管内镇痛：
硬膜外 腰硬－联合 骶管
腰—硬联合分娩镇痛（ CSE ）
穿刺点选择： L3－4
布比卡因2－2.5mg＋芬太尼20－25μg 或舒芬太尼 5 － 10 μg 。 90 分钟后，当腰麻 镇痛效果减弱时，接 PCA 泵硬膜外持续给 药。
优点：
起效快、用药量少 镇痛效果确切 药物对母婴影响小 运动阻滞轻 产妇更为满意 综合了腰麻和硬膜外镇痛优点
分娩镇痛管理
产妇自愿、交待麻醉风险及并发症、签 订同意书 合理选择适应症及时机（宫口开2－3cm 为宜） 严格无菌操作（专用房间） 具备监测、抢救设备及急救药品
专人操作及管理，操作完毕观察30分钟
严格控制给药量，阻滞平面控制在T10以下
密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压及胎心变化并填写分
产妇的顾虑
产妇的顾虑
1，哪一种方法更安全？ 2，对我的小孩有影响吗？ 3，我想一点都不痛？ 4，打过麻药听说会腰痛？ 5，前辈在听到无痛分娩后都会愤慨地说， “生孩子哪有不疼的？忍一忍就过去了” “麻药打多了对孩子不好”等等
产妇的顾虑
1，哪一种方法更安全？ 2，对我的小孩有影响吗？ 3，我想一点都不痛？ 4，打过麻药听说会腰痛？ 5，前辈在听到无痛分娩后都会愤慨地说， “生孩子哪有不疼的？忍一忍就过去了” “麻药打多了对孩子不好”等等
19法。
椎管内镇痛
优点：
镇痛效果最佳 母体儿茶酚胺释放 ，子宫血流明显改善 产妇安静，无过度通气 产妇清醒参与配合生产过程 根据分娩方式的改变，满足剖宫产手术的 麻醉要求
病人自控硬膜外镇痛（PCEA）
穿刺点选择： L2－3或 L3－4
减少疼痛给母婴带来的不良影响
分娩痛产生机制
第一产程（时间：7－13小时）
主要由子宫收缩、子宫下段和宫颈进性扩 张引起的疼痛，支配的脊神经T10－L2。典型的
内脏痛。
第二产程（时间：2小时以内）
主要先露部对会阴部压迫及对骨盆出口 及产道的扩张、牵拉为主引起的疼痛。支配
的神经S2－S4脊神经。典型的“躯体痛”。
观察
试验量： 1％利多卡因3－5ml, 5min
常用局麻药：布比卡因 ，或罗哌卡因 镇痛药： 芬太尼 ，或舒芬太尼
首剂量：0.1－0.15％罗哌卡因 或 0.0625－0.125％布比卡因，加 1－2 μg/ml 芬太尼,或 舒芬太尼 0.4－0.6 μg/ml ，注 5－8 ml 。 持续量： 5－8ml／h 自控量： 3－5ml／15－20min
麻醉医生的想法
增加工作量 选用的方法和药物是安全的 收入有没有增加？
小 结
随着分娩镇痛技术的提高以及人们 观念的改变，分娩镇痛已越来越被产妇 及家属接受。分娩镇痛的实施需要麻醉 医师、产科医师、助产师及相关护理人 员的相互配合、相互支持，才能取得理 想的效果。
感谢聆听
娩镇痛记录单 积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并发症，如低血压，呼吸 抑制，局麻药中毒等 镇痛前常规建立输液通道 分娩完毕观察2小时无异常拔出硬外导管，完成分娩镇痛记录单
缩短产程对策
积极的使用催产素
降低局麻药的浓度
积极的产程管理
分娩镇痛中应加强监测
BP、HR、RR、SpO2 、ECG
生理作用
基础代谢率
过度通气
对产妇的影响
氧需
低碳酸血症、呼硷 FRC ERV
对胎儿的影响
胎儿氧合
胎儿氧合 胎儿灌注 胎儿酸中毒 胎儿酸中毒
低O2血症 儿茶酚胺 高糖血症、血 脂肪酸增加 心理影响 焦虑、恐惧、不合作 BP 心率 氧耗 酮体增加、酸中毒
—
分娩镇痛的目的
显著减轻或消除孕妇的分娩痛，最大程度地减少孕妇痛苦 给孕妇提供人性化的医疗服务，是医学发展的需要, 是现代文明产科的标志 帮助孕妇树立自然分娩的信心，提高自然分娩率
痛同意书。
血常规检查：血小板及凝血功能检查
设专用消毒房间，备好急救物品、药品、氧气、吸
引器、多功能检测及麻醉机等设备。
准备药品及消毒穿刺用具，严格执行药品查对制度
开放静脉输液通道
分娩镇痛禁忌症
有硬膜外禁忌症者（颅内高压、感染） 脐带脱垂及产科异常情况
妊娠合并心脏病的产妇（ASAⅢ—Ⅳ级）
运动神经阻滞情况
麻醉平面（T10以下）
产科医生的顾虑
产科医生的顾虑
1，会不会影响产程？ 产程三要素：胎儿、产道、产力 可以缩短产程 2，对宫缩有没有影响？ 宫缩五要素：头盆不称或胎位异常、子宫 因素、精神因素、内分泌失调、药物影响 3，药物对哺乳有没有影响？ 4，会不会增加剖宫产率？
分娩镇痛管理与问题 王德勇
苏州市中西医结合医院麻醉科
无痛分娩？？ 分娩镇痛？？
分娩疼痛是妇女一生中最难忘的疼痛。 据调查，产妇分娩过程中90％以上有恐惧－ 紧张－疼痛综合症。焦虑和疼痛引起的各种
应激对母婴均不利（表1） ，因此，从提高
围产期质量来看，分娩镇痛势在必行。
分娩疼痛对产妇和胎儿的影响
第三产程（时间：≤30分钟）
一般痛觉显著减轻。
理想的分娩镇痛必须具备下列特征
对母婴影响小
镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足
整个产程的需要
避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动
产妇清醒，可参与生产过程
必要时可满足手术的需要
分娩镇痛前准备
产妇自愿申请，无产科及麻醉禁忌症并签订分娩镇
持续性宫缩乏力或宫缩异常 前置胎盘、头盆不称及骨盆异常
分娩镇痛方法
一、 非药物性镇痛法：
精神性镇痛法
针刺镇痛法 经皮电神经刺激法（TENS） 水中分娩
二、 药物性镇痛法：
吸入： 常用N2O50%加50％的氧气 混合气体 静脉： 局部阻滞 ： 椎管内镇痛：
硬膜外 腰硬－联合 骶管
腰—硬联合分娩镇痛（ CSE ）
穿刺点选择： L3－4
布比卡因2－2.5mg＋芬太尼20－25μg 或舒芬太尼 5 － 10 μg 。 90 分钟后，当腰麻 镇痛效果减弱时，接 PCA 泵硬膜外持续给 药。
优点：
起效快、用药量少 镇痛效果确切 药物对母婴影响小 运动阻滞轻 产妇更为满意 综合了腰麻和硬膜外镇痛优点
分娩镇痛管理
产妇自愿、交待麻醉风险及并发症、签 订同意书 合理选择适应症及时机（宫口开2－3cm 为宜） 严格无菌操作（专用房间） 具备监测、抢救设备及急救药品
专人操作及管理，操作完毕观察30分钟
严格控制给药量，阻滞平面控制在T10以下
密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压及胎心变化并填写分
产妇的顾虑
产妇的顾虑
1，哪一种方法更安全？ 2，对我的小孩有影响吗？ 3，我想一点都不痛？ 4，打过麻药听说会腰痛？ 5，前辈在听到无痛分娩后都会愤慨地说， “生孩子哪有不疼的？忍一忍就过去了” “麻药打多了对孩子不好”等等
产妇的顾虑
1，哪一种方法更安全？ 2，对我的小孩有影响吗？ 3，我想一点都不痛？ 4，打过麻药听说会腰痛？ 5，前辈在听到无痛分娩后都会愤慨地说， “生孩子哪有不疼的？忍一忍就过去了” “麻药打多了对孩子不好”等等
19法。
椎管内镇痛
优点：
镇痛效果最佳 母体儿茶酚胺释放 ，子宫血流明显改善 产妇安静，无过度通气 产妇清醒参与配合生产过程 根据分娩方式的改变，满足剖宫产手术的 麻醉要求
病人自控硬膜外镇痛（PCEA）
穿刺点选择： L2－3或 L3－4
减少疼痛给母婴带来的不良影响
分娩痛产生机制
第一产程（时间：7－13小时）
主要由子宫收缩、子宫下段和宫颈进性扩 张引起的疼痛，支配的脊神经T10－L2。典型的
内脏痛。
第二产程（时间：2小时以内）
主要先露部对会阴部压迫及对骨盆出口 及产道的扩张、牵拉为主引起的疼痛。支配
的神经S2－S4脊神经。典型的“躯体痛”。
观察
试验量： 1％利多卡因3－5ml, 5min
常用局麻药：布比卡因 ，或罗哌卡因 镇痛药： 芬太尼 ，或舒芬太尼
首剂量：0.1－0.15％罗哌卡因 或 0.0625－0.125％布比卡因，加 1－2 μg/ml 芬太尼,或 舒芬太尼 0.4－0.6 μg/ml ，注 5－8 ml 。 持续量： 5－8ml／h 自控量： 3－5ml／15－20min
麻醉医生的想法
增加工作量 选用的方法和药物是安全的 收入有没有增加？
小 结
随着分娩镇痛技术的提高以及人们 观念的改变，分娩镇痛已越来越被产妇 及家属接受。分娩镇痛的实施需要麻醉 医师、产科医师、助产师及相关护理人 员的相互配合、相互支持，才能取得理 想的效果。
感谢聆听
娩镇痛记录单 积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并发症，如低血压，呼吸 抑制，局麻药中毒等 镇痛前常规建立输液通道 分娩完毕观察2小时无异常拔出硬外导管，完成分娩镇痛记录单
缩短产程对策
积极的使用催产素
降低局麻药的浓度
积极的产程管理
分娩镇痛中应加强监测
BP、HR、RR、SpO2 、ECG
生理作用
基础代谢率
过度通气
对产妇的影响
氧需
低碳酸血症、呼硷 FRC ERV
对胎儿的影响
胎儿氧合
胎儿氧合 胎儿灌注 胎儿酸中毒 胎儿酸中毒
低O2血症 儿茶酚胺 高糖血症、血 脂肪酸增加 心理影响 焦虑、恐惧、不合作 BP 心率 氧耗 酮体增加、酸中毒
—
分娩镇痛的目的
显著减轻或消除孕妇的分娩痛，最大程度地减少孕妇痛苦 给孕妇提供人性化的医疗服务，是医学发展的需要, 是现代文明产科的标志 帮助孕妇树立自然分娩的信心，提高自然分娩率
痛同意书。
血常规检查：血小板及凝血功能检查
设专用消毒房间，备好急救物品、药品、氧气、吸
引器、多功能检测及麻醉机等设备。
准备药品及消毒穿刺用具，严格执行药品查对制度
开放静脉输液通道
分娩镇痛禁忌症
有硬膜外禁忌症者（颅内高压、感染） 脐带脱垂及产科异常情况
妊娠合并心脏病的产妇（ASAⅢ—Ⅳ级）