术后谵妄
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④ 意识清晰程度改变。问诊要点：患者的神志是否清晰(警觉、 嗜睡、昏睡、昏迷)？其中①、②为必需。
术后谵妄
急性谵妄（苏醒期谵妄emergence delirium）， 在全身麻醉过程中或刚苏醒就出现症状，一般在 数分钟或数小时缓解。似乎儿童中尤其普遍，成 人发病率5%，术前应用苯二氮卓类是危险因素。
DSM-IV-TR定义 ： ① 意识障碍（注意力障碍和环境识别力下降）；
② 认知功能改变（记忆力缺陷、定向力障碍及言语混 乱）或知觉异常（如视错觉、幻觉）；
③ 快速起病（数小时至数天），病情在一天内波动；
④ 有引起谵妄的生理情况证据（病史、查体、实验室 检查）。亦可出现睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变） 和精神行为异常等。
分型
活动亢进型（10-30%）： 坐立不安，不停活动，烦乱，高警觉状态。
活动抑制型（20-40%）： 嗜睡，活动缓慢或活动减少，语言缺乏和无 应答 。诊断困难，漏诊率66%。
混合型（50%）： 许多患者在短时间内经历两型的症状。须与抑郁和 痴呆鉴别。
快速诊断
意识障碍评估法（CAM）包括4项：
去甲肾上腺素：作用不很清楚。对多巴胺能神经元 有兴奋性影响，酒精戒断性谵妄患者脑脊液去甲肾 上腺素浓度升高。
以上递质相互作用复杂，某些证据支持胆碱能 缺乏和多巴胺能过量致神经传导异常。
危险因素
易感因素（最常被引用）：
年龄 认知受损状态 知觉损害 共存医学疾病
其它
精神病类药物 遗传背景 手术类型 中风史 左室功能障碍 术前房颤 贫血
影像学提示血脑屏障破坏是谵妄的一个特征。
目前没有证实脑损伤与谵妄间关联的生化标记物。
病理生理-外周炎症
外周促炎因子IL-1β、TNF-α、IL-6 诱导脑小胶质细胞 产生炎症因子，激起严重的神经炎症循环，导致神经元 退化（动物试验）。
健康人体注射低剂量非致热性LPS,显著损害记忆测试。
① 出现急性神经功能状态改变且有波动。问诊要点：患者的认 知功能是否较基础水平发生急性变化？这种异常在一天中是否 有波动？
② 注意力不集中。问诊要点：患者的注意力是否不易集中（易 转移注意力或不能继续正在讲述的话题）？
③ 思维混乱。问诊要点：患者的思维是否混乱或不连贯（对话 不切题、意思不明确、语无伦次或突然转移话题）？
髋关节手术
MMSE＜24：1 分
0 分：4%
APACHE 评分＞16：1 分 Visual acuity＞20/70：1 分
1-2 分：11% 3-4 分：37%
尿素氮/肌酐≥18：1 分
髋关节骨折手术 多重用药(＞3)：4 分 ST 评分＜20：3 分
0-3 分：0 4-6 分：15%
MMSE 评分＜24：2 分 白蛋白＜35：2 分
谵妄患者比非谵妄患者IL-6、IL-8更可能超过检测值上 限，支持外周炎症和认知功能存在关联。
C反应蛋白：水平升高与谵妄相关；另外学者发现与抑 郁相关，而非认知障碍。
病理生理-神经递质
乙酰胆碱：与皮层觉醒、注意力、学习力、记忆力、 运动行为相关。抗胆碱药物与活动亢进相关。代谢 紊乱如缺氧、低血糖、维生素B1缺乏干扰轴浆中乙 酰胆碱合成。
危险因素
促发因素： 手术或多种检查步骤 入住ICU 药物：镇静催眠药，苯二氮卓类，阿片类，抗胆 碱能药，三环类抗抑郁药，抗精神病药，利尿剂 及消化系统药物（如西咪替丁、雷尼替丁和甲氧 氯普胺等），服用多种药物治疗
并发症：感染，医源性并发症，严重的急性疾病， 代谢紊乱，发热或体温过低，休克，缺氧，贫血， 脱水，低蛋白血症和营养不良
原发性神经科疾病：中风，颅内出血，脑膜炎和 脑炎
危险因素
促发因素： 疼痛 身体束缚 留置导尿管 情绪压力 长时间的睡眠剥夺
有许多易感因素存在，轻微的促发因素即可触发谵 妄；没有或只有很少易感因素，则需要一个大的促 发因素打击。
4 种手术患者谵妄风险评分
手术类型
评分
谵妄风险
非心脏手术
术后谵妄源自文库
临床表现
意识混乱，伴时间、地点及人物定向障碍，注意力 难以集中。可伴性格、情绪和行为改变，甚至出现 妄想和幻觉（通常为幻视）。在诊治谵妄患者时， 尤其要注意与照料者沟通，询问患者平日基础情况 并与现状进行比较。
患者症状常迅速波动，且有日落后加重趋势。
定义
ICD-10定义：一种在病因上无特定器官归属的大 脑综合征，特点是意识和注意力、认知力、思考能 力、记忆力、精神运动行为、情感和睡眠-觉醒周 期同时存在紊乱。持续时间多变，严重轻度从轻微 到非常严重不等。
多巴胺：运动功能、注意力和认知力的重要递质。 D1家族(D1、D5受体)激活增加乙酰胆碱分泌，D2、 D3、D4激活减少乙酰胆碱分泌。 左旋多巴触发活 动亢进型。
病理生理-神经递质
5-羟色胺 ：作用复杂，过量或缺乏均与谵妄相关。 谵妄是5-羟色胺能综合征的临床表现之一，可发生 在暴露于SSRIs之后。
年龄≥70：1 分 自我陈述的酒精滥用：1 分 电话采访认知状态(改良 MMSE)＜30 分：1 分 体力活动功能测量 Ⅳ级：1 分 术前 Na＜130 或＞150、K＜3 或＞6，GLU＜3.3 或＞6.7：1 分
0 分：2% 1-2 分：11% ≥3 分：50%
主动脉手术：2 分 胸部非心脏手术：1 分
7-10 分：60% 11-14 分：100%
HCT＜0.33：2 分 年龄＞81：1 分
心脏手术
MMSE 27-24：1 分 MMSE ≤23：2 分 GDS＞4：1 分
0 分：18% 1 分：43% 2 分：60%
中风或 TIA 史：1 分 白蛋白≤35 或≥45：1 分
术后谵妄通常发生在术后1-4天，65岁以上手术患 者10-70%受影响。
危害：延长住院时间，认知损害，死亡率，诊疗 费用（2004年69亿美元）。
病理生理-解剖
脑多个区域损伤都跟谵妄有关（深部病变如基底节， 梭状回或舌回，双侧或右侧额前叶，右后顶叶，丘 脑右前部）。
目前无证据支持术后微栓塞和谵妄之间的关联。
术后谵妄
急性谵妄（苏醒期谵妄emergence delirium）， 在全身麻醉过程中或刚苏醒就出现症状，一般在 数分钟或数小时缓解。似乎儿童中尤其普遍，成 人发病率5%，术前应用苯二氮卓类是危险因素。
DSM-IV-TR定义 ： ① 意识障碍（注意力障碍和环境识别力下降）；
② 认知功能改变（记忆力缺陷、定向力障碍及言语混 乱）或知觉异常（如视错觉、幻觉）；
③ 快速起病（数小时至数天），病情在一天内波动；
④ 有引起谵妄的生理情况证据（病史、查体、实验室 检查）。亦可出现睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变） 和精神行为异常等。
分型
活动亢进型（10-30%）： 坐立不安，不停活动，烦乱，高警觉状态。
活动抑制型（20-40%）： 嗜睡，活动缓慢或活动减少，语言缺乏和无 应答 。诊断困难，漏诊率66%。
混合型（50%）： 许多患者在短时间内经历两型的症状。须与抑郁和 痴呆鉴别。
快速诊断
意识障碍评估法（CAM）包括4项：
去甲肾上腺素：作用不很清楚。对多巴胺能神经元 有兴奋性影响，酒精戒断性谵妄患者脑脊液去甲肾 上腺素浓度升高。
以上递质相互作用复杂，某些证据支持胆碱能 缺乏和多巴胺能过量致神经传导异常。
危险因素
易感因素（最常被引用）：
年龄 认知受损状态 知觉损害 共存医学疾病
其它
精神病类药物 遗传背景 手术类型 中风史 左室功能障碍 术前房颤 贫血
影像学提示血脑屏障破坏是谵妄的一个特征。
目前没有证实脑损伤与谵妄间关联的生化标记物。
病理生理-外周炎症
外周促炎因子IL-1β、TNF-α、IL-6 诱导脑小胶质细胞 产生炎症因子，激起严重的神经炎症循环，导致神经元 退化（动物试验）。
健康人体注射低剂量非致热性LPS,显著损害记忆测试。
① 出现急性神经功能状态改变且有波动。问诊要点：患者的认 知功能是否较基础水平发生急性变化？这种异常在一天中是否 有波动？
② 注意力不集中。问诊要点：患者的注意力是否不易集中（易 转移注意力或不能继续正在讲述的话题）？
③ 思维混乱。问诊要点：患者的思维是否混乱或不连贯（对话 不切题、意思不明确、语无伦次或突然转移话题）？
髋关节手术
MMSE＜24：1 分
0 分：4%
APACHE 评分＞16：1 分 Visual acuity＞20/70：1 分
1-2 分：11% 3-4 分：37%
尿素氮/肌酐≥18：1 分
髋关节骨折手术 多重用药(＞3)：4 分 ST 评分＜20：3 分
0-3 分：0 4-6 分：15%
MMSE 评分＜24：2 分 白蛋白＜35：2 分
谵妄患者比非谵妄患者IL-6、IL-8更可能超过检测值上 限，支持外周炎症和认知功能存在关联。
C反应蛋白：水平升高与谵妄相关；另外学者发现与抑 郁相关，而非认知障碍。
病理生理-神经递质
乙酰胆碱：与皮层觉醒、注意力、学习力、记忆力、 运动行为相关。抗胆碱药物与活动亢进相关。代谢 紊乱如缺氧、低血糖、维生素B1缺乏干扰轴浆中乙 酰胆碱合成。
危险因素
促发因素： 手术或多种检查步骤 入住ICU 药物：镇静催眠药，苯二氮卓类，阿片类，抗胆 碱能药，三环类抗抑郁药，抗精神病药，利尿剂 及消化系统药物（如西咪替丁、雷尼替丁和甲氧 氯普胺等），服用多种药物治疗
并发症：感染，医源性并发症，严重的急性疾病， 代谢紊乱，发热或体温过低，休克，缺氧，贫血， 脱水，低蛋白血症和营养不良
原发性神经科疾病：中风，颅内出血，脑膜炎和 脑炎
危险因素
促发因素： 疼痛 身体束缚 留置导尿管 情绪压力 长时间的睡眠剥夺
有许多易感因素存在，轻微的促发因素即可触发谵 妄；没有或只有很少易感因素，则需要一个大的促 发因素打击。
4 种手术患者谵妄风险评分
手术类型
评分
谵妄风险
非心脏手术
术后谵妄源自文库
临床表现
意识混乱，伴时间、地点及人物定向障碍，注意力 难以集中。可伴性格、情绪和行为改变，甚至出现 妄想和幻觉（通常为幻视）。在诊治谵妄患者时， 尤其要注意与照料者沟通，询问患者平日基础情况 并与现状进行比较。
患者症状常迅速波动，且有日落后加重趋势。
定义
ICD-10定义：一种在病因上无特定器官归属的大 脑综合征，特点是意识和注意力、认知力、思考能 力、记忆力、精神运动行为、情感和睡眠-觉醒周 期同时存在紊乱。持续时间多变，严重轻度从轻微 到非常严重不等。
多巴胺：运动功能、注意力和认知力的重要递质。 D1家族(D1、D5受体)激活增加乙酰胆碱分泌，D2、 D3、D4激活减少乙酰胆碱分泌。 左旋多巴触发活 动亢进型。
病理生理-神经递质
5-羟色胺 ：作用复杂，过量或缺乏均与谵妄相关。 谵妄是5-羟色胺能综合征的临床表现之一，可发生 在暴露于SSRIs之后。
年龄≥70：1 分 自我陈述的酒精滥用：1 分 电话采访认知状态(改良 MMSE)＜30 分：1 分 体力活动功能测量 Ⅳ级：1 分 术前 Na＜130 或＞150、K＜3 或＞6，GLU＜3.3 或＞6.7：1 分
0 分：2% 1-2 分：11% ≥3 分：50%
主动脉手术：2 分 胸部非心脏手术：1 分
7-10 分：60% 11-14 分：100%
HCT＜0.33：2 分 年龄＞81：1 分
心脏手术
MMSE 27-24：1 分 MMSE ≤23：2 分 GDS＞4：1 分
0 分：18% 1 分：43% 2 分：60%
中风或 TIA 史：1 分 白蛋白≤35 或≥45：1 分
术后谵妄通常发生在术后1-4天，65岁以上手术患 者10-70%受影响。
危害：延长住院时间，认知损害，死亡率，诊疗 费用（2004年69亿美元）。
病理生理-解剖
脑多个区域损伤都跟谵妄有关（深部病变如基底节， 梭状回或舌回，双侧或右侧额前叶，右后顶叶，丘 脑右前部）。
目前无证据支持术后微栓塞和谵妄之间的关联。