依那西普治疗共识及临床实践

中华内科杂志. 2010.49;6:546-8.
适应证
• 病人应符合分类标准:
(1) 1987年ACR颁布的成人RA分类标准 或者 (2) EULAR与ACR联合制订的新版成人RA 分类标准
适应证：RA
• 病情为中度或高度活动 • 病人还应同时符合以下至少一种条件:
■ DMARDs治疗失败 ■ 有不良预后因素的早期RA
– 依那西普减量（即每周25mg） – 或者, 逐渐延长给药间隔
• 在减量应用过程中应当每3月评估一次疗效
• 在减量或停药之后, 如病情复发, 可以恢复 依那西普标准剂量(50mg/周)治疗。 • 再次使用仍然有效。
依那西普治疗RA和AS的剂量
• 依那西普治疗成年人RA和AS的标准剂量为
25mg/次, 皮下注射, 每周2次
注意事项: 结核感染
• 筛查:
– 所有患者必须检查X线胸片, 应仔细体检和详细 询问结核既往史、家族史以及近期与结核病人 接触史 – 如果胸片结果不确定, 还可以进行CT检查
• 其它辅助诊断工具:
– 结核菌素皮肤试验（PPD） – 有条件并积累一定经验的地方可以考虑选用结 核抗原特异性-干扰素释放试验（IGRA）,适用 人群: PPD皮试阳性或临床不能排除活动性结核 病的患者
是否停药
• 有利于潜伏的结核菌肃清 • 停药后的paradoxical reaction
常见于播散型肺结核或肺外结核患者
J Infect Dis, 2005;191:856-865
注意事项: 对于HBV感染者
• 应用依那西普治疗前, 应明确HBV和HCV的感染状态和肝功 能, 对于肝炎病毒携带者, 还应检查外周血病毒负荷水平； • 依那西普禁用于急性病毒性肝炎患者； • HBsAg阳性, 乙肝病毒复制和/或肝功能异常(ALT或AST水 平升高超过正常上限≥2倍)的患者, 不宜使用依那西普 • HBsAg阳性、乙肝病毒无复制且肝功能正常, 可以应用依 那西普； • HBsAg阳性、肝功能正常但乙肝病毒复制, 应用依那西普 的同时应加用抗乙肝病毒治疗； • 依那西普用于HBsAg阳性患者时, 应每1～3个月监测肝功 能和外周血乙肝病毒DNA拷贝数
关于有预后不良因素的早期RA
• 我们建议将早期RA的病程界定为病程≤12 个月 • 不良预后因素者
– 病情中高度活动 – 高滴度的抗环瓜氨酸肽抗体和/或类风湿因子 (≥3倍正常值) – 病程早期有影像学证实的关节破坏 – 女性患者
适应证: AS (1)
• 病人应符合：
■ 1984年纽约修订版强直性脊柱炎诊断标准
第2周ALT
第6周ALT
第14周ALT
第22周ALT
第26周ALT
注意事项: 妊娠
建议: • 正在使用依那西普的女性患者应避孕, 也不 宜哺乳 • 准备怀孕者, 应停用依那西普至少5个半衰 期, 即停用依那西普15～30天 • 使用依那西普过程中意外怀孕, 建议立即停 用
依那西普治疗: 停药标准
• 连续治疗6个月仍未实现临床缓解或低度活动, 则 可以判为治疗无效而停用依那西普
• 减量时机：达到临床缓解或病情低活动度, 巩固治 疗至少6个月
AS: 评估为无效的标准
• 如果治疗满12周而未达到治疗有效标准, 可
以停用依那西普
AS: 依那西普减量维持治疗
• 12周后, 对于达到有效治疗的AS患者:
或者
■ ASAS制订的中轴型脊柱关节炎ຫໍສະໝຸດ Baidu类标准
• 而且病情活动
• 同时符合以下至少一种条件(见后页)
适应证: AS (2)
• 同时符合以下至少一种条件:
– 之前经≥2种NSAID充分治疗皆失败
– 有髋关节受累者, 或持续外周关节炎患者经传统
DMARDs充分治疗但疗效欠佳者, 可以联合使
用依那西普与传统DMARDs
• 出现药物相关严重不良反应, 例如:
– 活动性结核或活动性感染 – 狼疮样综合征 – 心力衰竭
– 肿瘤
– 脱髓鞘综合征等不良反应
• 妊娠
• 治疗失败
谢 谢！
英夫利西单抗治疗类风湿关节炎对肝功能影响 的前瞻性对照研究
• 2007年至2008年
--张学武等. To be published
• 全国21所医院风湿免疫科RA患者234例
• 41例患者有既往乙型肝炎病史 用药前HBsAg阴性
抗HBsAb阳性和/或抗HBeAb阳性和/或抗HBc阳性
40例患者肝酶正常，1例患者用药前ALT升高，<2倍
定义:传统治疗失败
• 即至少一种传统DMARDs充分治疗但无效
或病人不耐受
• 充分治疗的定义：
– 传统DMARDs以标准目标剂量（standard target dose）治疗至少3个月, 但起始剂量可以因人而
异
– 如果不能耐受标准目标剂量, 则以治疗剂量
（therapeutic dose）持续治疗至少3个月
• 应在结核标准治疗或预防性治疗启动1～2个月后, 并征得 专科医生的同意和建议, 才可考虑应用依那西普治疗
• 既往有结核史, 接受过标准抗结核治疗, 目前没有结核活动, 可以应用依那西普, 但需临床密切随访（每3～6个月查一 次胸片） • 既往结核未经足量治疗或临床高度怀疑结核潜伏感染或低 度活动的患者, 建议进行预防性抗结核治疗
高危人群的筛选
PPD
假阴性
• 基础病变 • 用药
RATIO: 69例结核患者 45例行TST检查 假阴性率66.7％(30/45,<5mm)
BIOBADASER 两步TST：7~10天后重复(结核发生率降低74％） 胸片 IFN-释放试验
注意事项: 防治结核的建议(1)
• 活动性结核病患者:先接受标准抗结核方案充分治疗, 之后 仔细权衡利弊, 谨慎使用依那西普
• 根据国内外已发表文献, 也可以采用每周一
次50mg皮下注射
合并用药
• 治疗RA时, 推荐依那西普与MTX联合应用 • 当MTX有禁忌或二者联合疗效欠佳, 也可 选用其它传统DMARDs
益赛普安全性和 使用时的注意事项
依那西普治疗的禁忌证
• 活动性感染（包括活动性结核病、肝炎病 毒感染高度活动期、其它病毒感染的活动 期、细菌感染等）以及结核潜伏感染 • 纽约心功能分级（NYHA）为III或IV级的充 血性心衰 • 恶性肿瘤, 除外皮肤基底细胞癌、已经治疗 且至少有10年缓解期的肿瘤 • 既往脱髓鞘综合征病史或多发性硬化症病 史
– 常规治疗无效的有肌腱端炎症状的患者
– 其它TNF-拮抗剂疗效欠佳或不能耐受者
疗程和推荐用法
依那西普治疗的疗效评估
– 在尚未达到临床缓解或病情低度活动之 前, 应每月至少随访一次 – 病情稳定后, 至少每3个月随访一次
– 放射学摄片应一年一次
依那西普治疗RA: 疗程
• 3个月内未临床缓解或低活动度, 但已经获得其它 改变（如可以减少糖皮质激素用量, 或者DAS 28 降幅大于0.6等）, 再延长治疗3个月
关于TNF-拮抗剂依那西普 治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎 的建议
穆荣
北京大学人民医院
中国专家组
• 专家组成员（按姓氏拼音排序）： 鲍春德 毕黎琦 陈顺乐 戴冽 董怡 方勇飞 宫怡 古洁若 顾越英 何培根 黄烽 李龙 李芹 李向培 李兴福 李振彬 栗占国 林进 林玲 刘钢 刘升云 刘毅 苏茵 孙凌云 唐福林 王轶 魏蔚 吴庆军 武丽君 徐建华 杨岫岩 曾小峰 张风肖 张奉春 张晓 张志毅 张卓莉 赵岩 朱平 左晓霞
• 其中女性34例，男性7例 年龄46.2±2.7岁，平均病程为11.4±5.7年
ALT升高患者在两组的分布
指标 基线ALT 指标水平 正常 轻度升高 明显升高 合计 正常 轻度升高 明显升高 合计 正常 轻度升高 明显升高 合计 正常 轻度升高 明显升高 合计 正常 轻度升高 明显升高 合计 正常 轻度升高 明显升高 合计 乙肝病史组 百分比% 例数 39 95.12 2 4.88 0 0.00 41 17.52 39 95.12 2 4.88 0 0.00 41 17.52 37 90.24 4 9.76 0 0.00 41 17.52 34 82.93 5 12.20 2 4.88 41 17.52 36 87.80 3 7.32 2 4.88 41 17.52 33 80.49 6 14.63 2 4.88 41 17.52 无乙肝病史组 合计 百分比% 百分比% 例数 例数 177 91.71 216 92.31 15 7.77 17 7.26 1 0.52 1 0.43 193 82.48 234 100.00 165 85.49 204 87.18 21 10.88 23 9.83 7 3.63 7 2.99 193 82.48 234 100.00 167 86.53 204 87.18 16 8.29 20 8.55 10 5.18 10 4.27 193 82.48 234 100.00 171 88.60 205 87.61 21 10.88 26 11.11 1 0.52 3 1.28 193 82.48 234 100.00 182 94.30 218 93.16 10 5.18 13 5.56 1 0.52 3 1.28 193 82.48 234 100.00 170 88.08 203 86.75 18 9.33 24 10.26 5 2.59 7 2.99 193 82.48 234 100.00 P值 0.4542* . . . 0.0893* . . . 0.4647* . . . 0.2798* . . . 0.1230* . . . 0.1900* . . .