自身免疫性脑炎

正常人群、非感染免疫性神经系统疾病患者：抗神经元抗体。
抗神经元抗体不仅与自身免疫性脑炎发病相关，而且与自身免 疫性痴呆、自身免疫性癫痫乃至慢性疼痛均有密切关系
分
一、根据病变部位 灰质受累为主型 白质受累为主型 血管炎型
型
二、根据影像学提示病变部位 边缘叶型 边缘叶以外型 混合型
无显著改变型
抗GABAbR抗体相关脑炎
抗LGI1 抗体相关脑炎
1.临床表现: 1) 多见于中老年人,男性多于女性。 2）多数呈急性或者亚急性起病 3)主要症状包括：癫痫发作、近事记忆力下降、精神行为异常。 4）癫痫发作：面-臂肌张力障碍发作（Faciobrachial dystonic seizure，FBDS）是其特征性发作表现，表现为同侧手臂及面部、乃至 下肢的频繁、短暂的肌张力障碍样发作。发作时间通常短暂，一般＜3 秒，发作频繁时可达每日数十次，可同时伴有双侧阵发性肌张力障碍 样发作，感觉异常先兆、意识改变等典型癫痫症状学特征 5）部分患者可以合并语言障碍、睡眠障碍、小脑性共济失调和抗利尿 激素分泌不当综合征（顽固性低钠血症）等。
精神改变 惊厥发作 语言 睡眠 运动障碍 自主神经功能紊乱 通气障碍
临床病程分期
前驱期：平均5天，主要表现为发热、头痛、 疲劳、全身不适等类感冒症状； 精神症状和/或癫痫发作期：成人患者以精 神症状为主，儿童则以惊厥或惊厥持续状 态就诊。 无反应期：此期患者语言减少，或有模仿 性语言，对刺激反应减弱或反常；
2.白塞脑病 表现为认知障碍和额叶相关的执行功能受损。白
塞病的典型临床表现和头 MRI 在基底节、丘脑、上部脑干和 颞中叶 T2 高信号可以作为鉴别要点。 3.结节病相关的脑病 好发人群为北欧人及美洲人中黑人，发 病率为白人 3 倍，X 线胸片可以有相应表现， 同时血浆和 CSF 的血管紧张素转换酶 ( ACE) 水平明显升高是疾病的主要 鉴别要点。
抗GABAbR 抗体相关脑炎
1.临床特点： （1）主要见于中老年，男性多于女性。 （2）急性起病，多在数天－数周内达高峰。 （3）主要症状包括：癫痫发作、精神行为异常、近事记忆 力下降。 （4）严重且难治的癫痫发作是该病主要的特点，以全面强 直阵挛性发作为主，抗癫痫药物通常无效，可迅速进展为 癫痫持续状态。 （5）少数患者可以合并语言障碍、睡眠障碍和小脑性共济 失调（副肿瘤性）
100×106/L， 脑脊液细胞学（MGG 染色）呈淋巴细胞性炎症，可见
浆细胞，脑脊液蛋白轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性。脑脊液 抗NMDAR 抗体阳性。
2) 头MRI:1/2-2/3 的患者头MRI无明显异常，或者仅有散在的皮层、皮
层下点片状发FLAIR 高信号，部分患者可见边缘叶累及，如海马、杏仁 体、扣带回等，病灶分布可超出边缘系统的范围，如累及颞叶的外侧、 基底节与脑干等，部分患者可有软脑膜弥漫性强化
３-羟基-５-甲基-４-异恶唑丙酸（AMPA）
抑制性递质受体：γ-氨基丁酸（GABA）及甘氨酸等受体抗体 离子通道的亚单位或相关黏附分子：电压门控钾离子通道 （VGKA） 可能与肿瘤相关，但更常见于非肿瘤患者。 免疫治疗的反应良好
分
型
四、根据临床综合征与相关的自身抗体： 1. 抗 NMDA 受体脑炎：独立类型，不同与经典的边缘 性脑炎。约占各型AE 的70%-80% 2. 边缘系统脑炎(LE)：抗LGI1 抗体相关脑炎、抗 GABAbR抗体相关脑炎与抗AMPAR 抗体相关脑炎 3. 其他综合征：Morvan 综合征、抗 DPPX 抗体相关 脑炎、基底节脑炎等。这些综合征或者同时累及CNS 与周围神经系统，或者表现为特点的临床-神经影像综 合征，不同于边缘性脑炎。
辅助检查
3）脑电图：常见弥漫或者多灶的慢波，偶尔可
见癫痫波。异常Delta 刷是较特异性的脑电图改
变，在长程脑电检测中的出现率较高。
4）肿瘤学检查：部分女性患者合并卵巢畸胎瘤
辅助检查
抗NMDAR抗体滴度变化与疾病复发密切相关。
病人血清
阴性对照
边缘系统脑炎
抗LGI1 抗体相关脑炎
自身免疫性脑炎
连云港市第一人民医院 张广慧
脑
脑炎的病因包括
病毒感染
炎
自身免疫性疾病
而以细菌或者真菌感染引起的脑膜炎和脑脓肿一 般不包含在脑炎的概念范畴中。
自身免疫性脑炎
自身免疫性脑炎(AutoimmuneEncephalitis,AE )：
系自身免疫性反应所致的中枢神经系统炎症性 疾病，泛指一大类由于免疫系统针对中枢神经系 统抗原产生反应而导致的疾病，并且其逐渐被认 为是非感染因素所致可逆转性脑炎的重要原因， 以急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症 状为主要临床特点。
流行病学
近年来，神经科对自身免疫性脑炎(AE)的研究取得
了令人鼓舞的进展，也将脑炎的病因诊断向前推进
了一步。
英国（2010年）一项多中心前瞻性研究显示：自
身免疫性脑炎占脑炎病例的比例为40%，其中最主
要的是近年才被发现的抗N-甲基-D-天冬氨酸受体
( NMDAR)脑炎。
流行病学
美国加州一个脑炎研究的项目发现，抗NMDA受体脑炎病 例占40% ，肠道病毒感染占38% ，单纯疱疹病毒性脑炎只 占8.9%。 北京协和医院神经科的研究结果显示：在病因不明脑炎中
这些抗体有生物标记的作用，在血清或脑脊液（CSF）中被发现 可能提示相关疾病
这些疾病的发病机制主要由细胞毒性T细胞介导的免疫反应，而 非抗原抗体直接作用 症状通常没有特异性，常引起不可逆的神经元损害，且对免疫抑 制治疗反应不佳。
分
型
2、神经元细胞膜或突触受体抗体相关的自身免疫性疾病： 兴奋性递质受体；抗N-甲基-M-天冬氨酸（NMDAR）、α-氨基-
临床表现
1、前驱症状与前驱事件：可具有发热、头痛等前驱症状，在
抗NMDAR 脑炎中相对常见。发热多为低热或者中等程度的发 热。头痛程度多不严重，颈项强直等脑膜刺激征少见。
2、主要症状：精神行为异常、认知障碍、癫痫发作、近事记
忆力下降、言语障碍/缄默、运动障碍/不自主运动，意识水平 下降/昏迷、自主神经功能障碍等。
抗NMDAR脑炎的比例达16.2%。
病
神经病理上主要表现淋巴细 胞为主的炎症细胞浸润脑实
理
质，并在血管周围形成套袖
样结构。如果没有病原学的 帮助，这些病理改变通常与 病毒性脑炎无法鉴别
发病机制
抗神经元抗体的产生：
肿瘤诱发：卵巢畸胎瘤及小细胞肺癌等中枢神经系统以外的肿
瘤
病毒感染：中枢神经系统单纯疱疹病毒及水痘带状疱疹病毒等 感染也可诱发抗 NMDAR IgG生成，进而导致抗NMDAR 脑炎。
4.原发性中枢神经系统血管炎性脑病 卒中样发作和阶梯性进展病程，在除外巨细胞 动脉炎、结节性动脉炎、细菌、病毒、螺旋体等 原因的基础上血管造影显示中枢神经系统大、中 动脉的狭窄或是阻塞是疾病诊断要点。
5. 其它自身ຫໍສະໝຸດ Baidu疫性疾病相关性脑炎：
多与一些自身免疫性抗体有关，如SLE与抗双链DNA抗体、
风湿性关节炎与抗磷脂抗体、桥本脑病与甲状腺球蛋白抗体
有关。
治
免疫治疗
疗
对症、支持治疗：癫痫和精神症状
康复治疗
对合并肿瘤者进行肿瘤切除等治疗
免疫治疗
一线免疫治疗：糖皮质激素、静脉免疫球蛋白（IVIg）和
血浆置换，是各型自免免疫性脑炎的首选。
二线免疫药物：包括利妥昔单抗与静脉环磷酰胺，主要用 于一线免疫治疗效果不佳的患者。 长程免疫治疗（Chronicimmunotherapy）：吗替麦考酚 酯和硫唑嘌呤，主要用于复发的患者，对于一线免疫治疗 效果不佳的患者，以及肿瘤阴性的重症抗NMDAR 脑炎也 可应用长程免疫治疗药物。
2.实验室检查： （1）脑脊液检查:多数腰穿压力正常，少数压力升高。脑脊液白细胞数 轻度升高（10-数十×106/L）或者正常，脑脊液细胞学（MGG 染色） 呈淋巴细胞性炎症，脑脊液蛋白轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性。 (3) 多数患者头MRI 可见双侧或者单侧的颞叶内侧(海马、杏仁体)病灶。
分
型
三、根据特异性抗原抗体：
1.细胞内抗原相关的自身免疫性疾病(中枢神经系统副 肿瘤综合征) 2、神经元细胞膜或突触受体抗体相关的自身免疫性疾 病（即狭义的自身免疫性脑炎）
分
型
1.细胞内抗原(中枢神经系统副肿瘤综合征)：抗 Hu,RI,Yo、CV2、amphiphysin和Ma2，相关的肿瘤是小细 胞肺癌、睾丸癌、卵巢畸胎瘤和乳腺癌。
辅助检查
抗NMDA受体脑炎
2007年，美国宾夕法尼亚大学教授Dalmau等 提出了“抗N-甲基-D天冬氨酸受体脑炎”的概 念，系由机体对NMDAR产生特异性IgG抗体导 致的一种自身免疫性脑炎。此后，对该类型脑
炎的研究如雨后春笋般成为临床最常见、最受
重视的自身免疫性脑炎。
临床表现
抗NMDAR抗体脑炎临床主要表现为逐渐发展 的多级症状:
谢 谢！
临床表现
3、其他症状：
1）中枢神经系统局灶性损害：相对少见，NMDAR 脑炎累及中脑受累可引
起复视，累及桥臂和小脑受累可有共济失调，累及旁中央小叶可引起对 称性下肢轻瘫等。
2）睡眠障碍：可有各种形式的睡眠障碍，包括失眠、快速动眼睡眠行为
异常、日间过度睡眠、嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱。睡眠障碍在抗NMDAR 脑炎、LGI1 抗体相关脑炎以及抗IgLON5 抗体相关脑病中较常见。 3）周围神经和神经肌肉接头受累：抗CASPR2 抗体相关的Morvan 综合征 可以神经性肌强直等周围神经兴奋性增高的表现。抗GABAbR 抗体相关性 脑炎合并肌无力综合征。抗DPPX 抗体相关脑炎伴有严重腹泻。
抗LGI1 抗体相关脑炎
2．辅助检查：
（1）脑脊液检查:多数腰穿压力正常，脑脊液白细胞 数正常或者轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性。 （2）头MRI：多数可见单侧或双侧颞叶内侧面（杏仁 体与海马）的高信号，部分可见杏仁体体肥大。 （3）正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）可见内侧颞叶与基底节区呈高代 谢。 （4）脑电图： FBDS 发作期脑电图异常比例仅占2130%，FBDS 发作间期可表现为轻度弥漫性慢波或双侧 额颞叶慢波，也可完全正常。
运动过多期：最多见的为口面部不自主运 动,可有扮鬼脸、做怪相等,还可表现为肌 张力增高、角弓反张、肌张力不全、手足 徐动、舞蹈样动作等，亦可有自主神经功 能紊乱症状； 恢复期：恢复是一个逐级化的过程，与症 状出现的顺序相反，大多数患者逐渐康复。
实验室检查
1）脑脊液检查:多数患者腰穿压力正常，少数（5%左右）压力升高。 脑脊液白细胞数轻度升高（10-数十×106/L）或者正常，少数超过
鉴别诊断
1.病毒性脑炎:
急性发病，进展迅速，病程中可出现发热、头
痛、呕吐、精神症状、失语、共济失调、癫痫发作、
意识障碍等；影像学及脑电图表现也可类似于抗
NMDAR脑炎，但各种病毒所致的脑炎常可有特异的病 史、临床特征、影像学表现；必要时可行血清和脑脊 液特异性抗体检测。
2 非特异的抗体相关脑 炎
（2）脑电图：可见颞叶起源的癫痫放电，以及弥漫或者散在分布的慢波。
（4）肿瘤学检查：约1/3 患者合并小细胞肺癌,这部分患者可有抗Hu 抗 体阳性，胸部CT 与PET 可提示肺部恶性肿瘤。
自身免疫性脑炎的诊断
可能的自身免疫性脑炎
抗体阴性但拟诊为AE
抗NMDAR脑炎
确诊边缘系统脑炎诊断标准