妇产科腹腔镜手术
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进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典穿刺模式， 临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃 肠道的损伤。
开放式
即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar,再形成气腹。缺点比 较耗时，如果切口过大有漏气的可能。适合有腹部手术史或疑腹腔有 黏连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。
• 有时也可以是单侧的肺水肿表现
• 治疗
①充分给氧 以面罩加压给氧 ②气管插管 如缺氧不改善 可考虑气管插管
③机械通气 采用呼气末正压(PEEP)模式维持循环的稳定
④根据患者的情况进行处理
• POPE是自限性的 其临床症状及x线表现通常在12-24h缓解或消失 通常不需要特殊的药物治疗
（三）心肌缺氧，心搏骤停
• 此并发症较罕见 但一旦发生十分危险
• 应停止麻醉 • 保持呼吸道通畅 • 加压输氧 • 排空气腹 • 自体外或开胸作心脏按摩 • 心内注射肾上腺素 • 请有关科室 协同抢救
腹腔镜手术并发症的预防策略
（一）手术前充分使患者了解、理解手术和手术
风险。 （二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医 生手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完 善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷
妇科腹腔镜手术
腹腔镜发展史
1901年Georg Kelling 在狗腹腔注气后 用膀胱镜检查其内脏 20世纪70年代 冷光源与玻璃纤维内镜的发明 腹腔镜在欧洲北美发展 20世纪70年代 德国Semm发明人工气腹监护装置--自动气腹机的问世 1972年在美国成立了妇科腹腔镜协会 1984年 美国先后开了13次腹腔镜会议 51个国家参加（会员4000多人） 20世纪80年代 Semm创造了许多更新的手术器械与设备及技术
• 皮下淤血 • 损伤腹膜后大血管
致死性出血均与套管穿刺针穿刺有关
• 损伤腹壁动脉 • 损伤脏器 膀胱损伤 肠管损伤 • 腹璧腹膜穿刺口损 伤过大穿刺口疝
腹痛
（三）与CO2有关的并发症
• 气管导管误入支气管插管 • 气肿
皮下气肿 腹膜外气肿 大网膜气肿 纵膈气肿 喉头气肿
• 肩痛 二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致
腹腔镜手术与传统手术共同点
腹腔镜外科是一种手术方式，两者对疾病的 认识是一致的。
同样切除、修复、矫正病变器官和组织。两 者疗效相同。 传统外科是腹腔镜外科的基础，两者遵循的 手术原则、解剖过程是相同的。
微创手术
微小危险
妇科腹腔镜的适应证
与并发症
适应证
腹腔镜诊断术—在妇科急腹症中的应用 附件手术 子宫肌瘤手术 子宫切除手术 子宫内膜异位症手术 盆腔炎及盆腔痛手术 妇科恶性肿瘤 盆底功能障碍手术 其他：腹腔镜下腹膜代阴道术等
穿刺点的选择
操作孔
第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿刺部位 第3操作孔为右侧麦氏点处 第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外 侧，离上述两个操作孔距离大于8—9cm。必要时为便于 操作，可在腹壁做任意一点穿刺。 操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微 创伤原则，同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管，如 腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉。
• 腹腔镜手术可以使用各种能源 但是没有绝对安全的能源 • 电凝不全 结扎不紧 术后出血 术中残端出血
电灼伤空腔脏器的危险性 膀胱损伤 输尿管损伤 肠管损伤 胃损伤
— 组织坏死-穿孔-感染（功能障碍）-中毒休克-致死
（五）感染
• 穿刺口不愈合 • 尿路感染 • 手术部位感染
• 盆腔感染
（六）标本在腹腔内丢失
穿刺的要领及技巧
正确掌握穿刺的三个“度” 。 中线上的角度：与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角
度
左右角度：左右的角度为0，即Trocar不可偏离
• 70%妇科剖腹手术被 腹腔镜手术所替代
CO2气腹系统
手术设备与器械
摄像头与数模转换器
零度镜
腹腔镜
30度镜 显示器
腹腔镜图象显
示与存储系统
冷光源
抓钳
弯形分离钳
弯形剪
施夹器
定钩 取石钳
单极电凝 穿刺针
双极电凝
活体组织钳
无损伤钳
有齿抓钳
腹腔镜手术与传统手术的区别及特点
入路方法
CO2气腹 组织损伤程度微小
• 电损伤明显多于经腹手术
• 可能机械伤或烧灼伤 如情况轻--可严密观察，保守处理 如有明显损伤者--应立即修补缝合或作部分肠切除术 如为气腹针损伤可观察--套管针损伤则将针留原位作肠修补
三．腹腔镜手术少罕见并发症
（一）气体栓塞
• 高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致 • 往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血
穿刺的分类
Trocar直接插入法
即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有 经验的手术医生。
直视Trocar穿刺法
即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入 Trocar中， 腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安 全性。
穿刺的分类
闭合式：
所致并发症降低至零
（三）重视基础操作，完善和加强医生分 级培训制度，降低由于缺少经验所致并发 症。对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹 腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手 术医生综合救治并发症患者的能力
（四）不盲目扩大手术范围，手术适应证应该 根据医生的手术经验来选择。
谨慎进行超出手术者经验的困难手术。 （五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作， 牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。 不要频繁更换手术能源！
二．妇科腹腔镜手术常见并发症
（一）妇科手术体位相关并发症--神经损伤 • 臂丛神经损伤 上肢外展大于90度时间过长 肩托放置不当 术者和第一助手斜靠患者外展胳膊
• 腓神经损伤 不适当的体位压迫神经或神经过度伸展 如膀胱截石位
• 尺神经麻痹 不正确地弯曲手臂 特别是在上肢处于外旋转状态时
（二）盆腔脏器血管损伤
腹腔镜技术基本操作
——穿刺
穿刺点的选择
观察孔
脐部为首选的观察孔穿刺点：妇科手术为盆腔内脏器 手术，女性生殖系统器官为双侧或对称生长之组织脏器。 从组织学来源来说，在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱， 血管稀少，其解剖层次由外向内依次为皮肤、菲薄的皮下 组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此，脐孔是最适 合进行观察孔这样的盲穿刺部位。绝大部分的腹腔镜操作 常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。 脐孔太深，或合并有感染，则应选择脐缘下。 盆腔肿物太大，也可选择脐上穿刺孔。
② 寻找空气栓塞的原因 查找破裂的静脉 ③采用极度头低臀高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室 输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出
（二）肺水肿 呼吸道梗阻后肺水肿(POPE) 又称间质负压性肺水肿
• 病理 液体从肺毛细血管漏入肺间质 间质水肿到肺水肿的过程
• 病因
①上呼吸道梗阻 患者用力吸气对抗梗阻
• 输尿管烧灼伤 常在术后5～10d
出现腰痛，发热，漏尿症状，视病情 插入输尿管导管保守治疗或开腹作修 补手术
（四）肠管损伤
Leabharlann Baidu
损伤性并发症随腹腔镜手术 难度和范围增加而增多
• 肠管损伤是继泌尿系统损伤 的第二个容易损伤的脏器 • 最严重的损伤是医生误操作及忽视了 • 电容量耦合作用致肠管电击伤，延误 诊断的患者预后差
• 最常见！是导致患者死 亡和手术中转开腹的主 要原因 • 常见以术中出血为主 如果手术后患者血红蛋白较手术前减少2g以上表明手术出 血较多。主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术 国外 报道手术中出血发生率在0.3~1.4%之间 • 腹腔镜术后出血有一定的发生率，也主要发生在子宫切除手 术后，特别是阴道残端出血，国外报道发生率是0.57%
• 应该对每种手术和每 位医生进行个体评价
（一）与麻醉相关并发症
麻醉意外 较少见
腹腔压力↑膈肌压力↑腹膜牵拉→迷走神经反射↑→心动过缓等心律失常
• 误吸
全麻 气腹 胃扩张
• 术后呕吐
• 低氧血症 相对少见
肺栓塞 、CO2栓塞、 误吸、 支气管痉挛 、气道 移位以及麻醉机工作异常
（二）与腹壁穿刺有关的并发症
• 出现气栓必须具备两大条件 ①有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中 ②有较高的二氧化碳压力
• 静脉空气栓塞可引起心律失常、组织缺氧、 高碳酸血症、BP↓甚至心血管功能衰竭
听诊闻及水轮音 呼气末PC02↓和SO2↓也提示空气栓塞 • 一旦诊断为空气栓塞，应采取以下措施
① 立即停止气体注入 撤掉气腹
妇科腹腔镜手术的发展
• 20世纪60年代开始在妇科引进腹腔镜 • 1979年以来美国腹腔镜协会 主席带领其小组10多次来我 国，先后在国内多个大城市 讲学及表演手术，促进了腹 腔镜在中国的发展 • 1988年Reich第一例腹腔 镜下全子宫切除术--妇科 腹腔镜手术的里程碑
腹腔镜的临床应用
预言：“没有腹腔镜下不能做的手术!” 20世纪90年代前以诊断为主 20世纪90年代后镜下手术阶段
组织损伤的减少
无“开腹术”，腹壁损伤微小
避免手、金属牵引器、纱布堵塞的较大损 伤 心脏、肺部功能障碍显著减少 胃肠功能恢复早：5.5ｈ对46.5h
腹腔镜手术特点
需借助特制设备
通过显示器的二维图像手术
通过加长的器械进行操做
手术相对局限，不能涵盖所有开腹手术 对术者要求高，须有扎实的开腹手术经验 创伤小、恢复快、美观、患者易接受
（六）重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热， 因其是腹腔镜手术并发症的重要症状和体征。 （七）腹腔镜手术中出现不明原因出血、血液动 力学改变、心博呼吸鄹停等致死性并发症，立 即停止手术，或及时中转开腹，请相关科室协 助救治，避免死亡发生
一般而言,并发症的发生与手术者的经验有关。 但技术熟练者由于其做困难手术的机会较多,也 不能杜绝并发症的发生。要减少并发症,除注意 内镜手术的基础操作及手术医师的分级培训外, 还要重视适应证的选择。
并发症
文献报道诊断性腹腔镜的并发症发
病率为0.19%~0.27%，腹腔镜手术
的并发症发病率为1.6%~3.0%
并发症
总的趋势 — 手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明显下 降，而绝对数增加，并发症种类增加
• 有临床意义的并发症增加，多发生在子宫手术、盆腔淋巴结 切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中
穿刺的要领及技巧
握持Trocar的手法：Trocar的基底顶住手的大鱼际 肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端，防止穿 入过深。——浅入即止。 即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其下 方的脏器和血管，Trocar进过多，就容易出问题。 有的患者腹壁比较韧，很难一次穿过去，可以稍事 休息后再穿，切忌鲁莽。
胸腔负压增加
肺泡间质的负压↑
}
肺毛细血管内的液体向肺 间质转移 间质液体增多
肺水肿
②低氧
低氧性心肌收缩力下降
{
低氧性肺血管收缩 肺毛细血管静水压增加 缺氧刺激儿茶酚胺大量释放 体循环血管收缩
左心室后负荷增加功能下降 进一步增加肺血流
体循环血流向肺循环转移
肺水肿
③低氧还可以弓l起酸中毒
肺毛细血管内皮损伤 通透性增加
（三）泌尿系统损伤
• 泌尿系统损伤的几率大于其他学科。多数报道较 经腹手术发生率低，有的报道明显高于经腹手术
• 膀胱损伤 如破口不大：可置保留尿管， 促使自行愈合 如为机械伤：术中常立即发生 漏尿，需要缝合
输尿管损伤 由于输尿管与骨
盆漏斗韧带及子宫动脉较为接 近,在分离盆底粘连时要特别小 心避开邻近的输尿管
• 高碳酸血症 严重的慢性阻塞性肺病者
气体弥散障碍者 需增加气腹充气压力以保证足够手术视野者 继发于气腹针放置不当或气体漏入腹膜外者
• 最严重者可导致心功能衰竭 • 胃液返流 清醒病人常有胃肠不适
的感觉 全麻病人则有吸入性肺炎之 虑
• 气胸 多与手术操作损伤膈
肌或先天性膈肌缺损有关
（四）使用手术能源不当 损伤空腔脏器
④机械性负压的直接作用
损伤肺泡膜和 毛细血管内皮 血管内液体渗出 红细胞 蛋白漏出
肺水肿
• 表现
躁动 呼吸急促 困难 咯粉红色泡沫痰
低氧血症 SpO2↓ BP↑ HR ↑ 肺部可闻大量湿哕音
• 辅助检查
①动脉血气分析 PO2 ↓, SO2 ↓ ②胸部X线显示 增宽的血管影 双侧的肺泡和间质浸润 征
开放式
即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar,再形成气腹。缺点比 较耗时，如果切口过大有漏气的可能。适合有腹部手术史或疑腹腔有 黏连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。
• 有时也可以是单侧的肺水肿表现
• 治疗
①充分给氧 以面罩加压给氧 ②气管插管 如缺氧不改善 可考虑气管插管
③机械通气 采用呼气末正压(PEEP)模式维持循环的稳定
④根据患者的情况进行处理
• POPE是自限性的 其临床症状及x线表现通常在12-24h缓解或消失 通常不需要特殊的药物治疗
（三）心肌缺氧，心搏骤停
• 此并发症较罕见 但一旦发生十分危险
• 应停止麻醉 • 保持呼吸道通畅 • 加压输氧 • 排空气腹 • 自体外或开胸作心脏按摩 • 心内注射肾上腺素 • 请有关科室 协同抢救
腹腔镜手术并发症的预防策略
（一）手术前充分使患者了解、理解手术和手术
风险。 （二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医 生手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完 善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷
妇科腹腔镜手术
腹腔镜发展史
1901年Georg Kelling 在狗腹腔注气后 用膀胱镜检查其内脏 20世纪70年代 冷光源与玻璃纤维内镜的发明 腹腔镜在欧洲北美发展 20世纪70年代 德国Semm发明人工气腹监护装置--自动气腹机的问世 1972年在美国成立了妇科腹腔镜协会 1984年 美国先后开了13次腹腔镜会议 51个国家参加（会员4000多人） 20世纪80年代 Semm创造了许多更新的手术器械与设备及技术
• 皮下淤血 • 损伤腹膜后大血管
致死性出血均与套管穿刺针穿刺有关
• 损伤腹壁动脉 • 损伤脏器 膀胱损伤 肠管损伤 • 腹璧腹膜穿刺口损 伤过大穿刺口疝
腹痛
（三）与CO2有关的并发症
• 气管导管误入支气管插管 • 气肿
皮下气肿 腹膜外气肿 大网膜气肿 纵膈气肿 喉头气肿
• 肩痛 二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致
腹腔镜手术与传统手术共同点
腹腔镜外科是一种手术方式，两者对疾病的 认识是一致的。
同样切除、修复、矫正病变器官和组织。两 者疗效相同。 传统外科是腹腔镜外科的基础，两者遵循的 手术原则、解剖过程是相同的。
微创手术
微小危险
妇科腹腔镜的适应证
与并发症
适应证
腹腔镜诊断术—在妇科急腹症中的应用 附件手术 子宫肌瘤手术 子宫切除手术 子宫内膜异位症手术 盆腔炎及盆腔痛手术 妇科恶性肿瘤 盆底功能障碍手术 其他：腹腔镜下腹膜代阴道术等
穿刺点的选择
操作孔
第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿刺部位 第3操作孔为右侧麦氏点处 第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外 侧，离上述两个操作孔距离大于8—9cm。必要时为便于 操作，可在腹壁做任意一点穿刺。 操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微 创伤原则，同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管，如 腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉。
• 腹腔镜手术可以使用各种能源 但是没有绝对安全的能源 • 电凝不全 结扎不紧 术后出血 术中残端出血
电灼伤空腔脏器的危险性 膀胱损伤 输尿管损伤 肠管损伤 胃损伤
— 组织坏死-穿孔-感染（功能障碍）-中毒休克-致死
（五）感染
• 穿刺口不愈合 • 尿路感染 • 手术部位感染
• 盆腔感染
（六）标本在腹腔内丢失
穿刺的要领及技巧
正确掌握穿刺的三个“度” 。 中线上的角度：与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角
度
左右角度：左右的角度为0，即Trocar不可偏离
• 70%妇科剖腹手术被 腹腔镜手术所替代
CO2气腹系统
手术设备与器械
摄像头与数模转换器
零度镜
腹腔镜
30度镜 显示器
腹腔镜图象显
示与存储系统
冷光源
抓钳
弯形分离钳
弯形剪
施夹器
定钩 取石钳
单极电凝 穿刺针
双极电凝
活体组织钳
无损伤钳
有齿抓钳
腹腔镜手术与传统手术的区别及特点
入路方法
CO2气腹 组织损伤程度微小
• 电损伤明显多于经腹手术
• 可能机械伤或烧灼伤 如情况轻--可严密观察，保守处理 如有明显损伤者--应立即修补缝合或作部分肠切除术 如为气腹针损伤可观察--套管针损伤则将针留原位作肠修补
三．腹腔镜手术少罕见并发症
（一）气体栓塞
• 高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致 • 往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血
穿刺的分类
Trocar直接插入法
即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有 经验的手术医生。
直视Trocar穿刺法
即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入 Trocar中， 腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安 全性。
穿刺的分类
闭合式：
所致并发症降低至零
（三）重视基础操作，完善和加强医生分 级培训制度，降低由于缺少经验所致并发 症。对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹 腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手 术医生综合救治并发症患者的能力
（四）不盲目扩大手术范围，手术适应证应该 根据医生的手术经验来选择。
谨慎进行超出手术者经验的困难手术。 （五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作， 牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。 不要频繁更换手术能源！
二．妇科腹腔镜手术常见并发症
（一）妇科手术体位相关并发症--神经损伤 • 臂丛神经损伤 上肢外展大于90度时间过长 肩托放置不当 术者和第一助手斜靠患者外展胳膊
• 腓神经损伤 不适当的体位压迫神经或神经过度伸展 如膀胱截石位
• 尺神经麻痹 不正确地弯曲手臂 特别是在上肢处于外旋转状态时
（二）盆腔脏器血管损伤
腹腔镜技术基本操作
——穿刺
穿刺点的选择
观察孔
脐部为首选的观察孔穿刺点：妇科手术为盆腔内脏器 手术，女性生殖系统器官为双侧或对称生长之组织脏器。 从组织学来源来说，在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱， 血管稀少，其解剖层次由外向内依次为皮肤、菲薄的皮下 组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此，脐孔是最适 合进行观察孔这样的盲穿刺部位。绝大部分的腹腔镜操作 常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。 脐孔太深，或合并有感染，则应选择脐缘下。 盆腔肿物太大，也可选择脐上穿刺孔。
② 寻找空气栓塞的原因 查找破裂的静脉 ③采用极度头低臀高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室 输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出
（二）肺水肿 呼吸道梗阻后肺水肿(POPE) 又称间质负压性肺水肿
• 病理 液体从肺毛细血管漏入肺间质 间质水肿到肺水肿的过程
• 病因
①上呼吸道梗阻 患者用力吸气对抗梗阻
• 输尿管烧灼伤 常在术后5～10d
出现腰痛，发热，漏尿症状，视病情 插入输尿管导管保守治疗或开腹作修 补手术
（四）肠管损伤
Leabharlann Baidu
损伤性并发症随腹腔镜手术 难度和范围增加而增多
• 肠管损伤是继泌尿系统损伤 的第二个容易损伤的脏器 • 最严重的损伤是医生误操作及忽视了 • 电容量耦合作用致肠管电击伤，延误 诊断的患者预后差
• 最常见！是导致患者死 亡和手术中转开腹的主 要原因 • 常见以术中出血为主 如果手术后患者血红蛋白较手术前减少2g以上表明手术出 血较多。主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术 国外 报道手术中出血发生率在0.3~1.4%之间 • 腹腔镜术后出血有一定的发生率，也主要发生在子宫切除手 术后，特别是阴道残端出血，国外报道发生率是0.57%
• 应该对每种手术和每 位医生进行个体评价
（一）与麻醉相关并发症
麻醉意外 较少见
腹腔压力↑膈肌压力↑腹膜牵拉→迷走神经反射↑→心动过缓等心律失常
• 误吸
全麻 气腹 胃扩张
• 术后呕吐
• 低氧血症 相对少见
肺栓塞 、CO2栓塞、 误吸、 支气管痉挛 、气道 移位以及麻醉机工作异常
（二）与腹壁穿刺有关的并发症
• 出现气栓必须具备两大条件 ①有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中 ②有较高的二氧化碳压力
• 静脉空气栓塞可引起心律失常、组织缺氧、 高碳酸血症、BP↓甚至心血管功能衰竭
听诊闻及水轮音 呼气末PC02↓和SO2↓也提示空气栓塞 • 一旦诊断为空气栓塞，应采取以下措施
① 立即停止气体注入 撤掉气腹
妇科腹腔镜手术的发展
• 20世纪60年代开始在妇科引进腹腔镜 • 1979年以来美国腹腔镜协会 主席带领其小组10多次来我 国，先后在国内多个大城市 讲学及表演手术，促进了腹 腔镜在中国的发展 • 1988年Reich第一例腹腔 镜下全子宫切除术--妇科 腹腔镜手术的里程碑
腹腔镜的临床应用
预言：“没有腹腔镜下不能做的手术!” 20世纪90年代前以诊断为主 20世纪90年代后镜下手术阶段
组织损伤的减少
无“开腹术”，腹壁损伤微小
避免手、金属牵引器、纱布堵塞的较大损 伤 心脏、肺部功能障碍显著减少 胃肠功能恢复早：5.5ｈ对46.5h
腹腔镜手术特点
需借助特制设备
通过显示器的二维图像手术
通过加长的器械进行操做
手术相对局限，不能涵盖所有开腹手术 对术者要求高，须有扎实的开腹手术经验 创伤小、恢复快、美观、患者易接受
（六）重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热， 因其是腹腔镜手术并发症的重要症状和体征。 （七）腹腔镜手术中出现不明原因出血、血液动 力学改变、心博呼吸鄹停等致死性并发症，立 即停止手术，或及时中转开腹，请相关科室协 助救治，避免死亡发生
一般而言,并发症的发生与手术者的经验有关。 但技术熟练者由于其做困难手术的机会较多,也 不能杜绝并发症的发生。要减少并发症,除注意 内镜手术的基础操作及手术医师的分级培训外, 还要重视适应证的选择。
并发症
文献报道诊断性腹腔镜的并发症发
病率为0.19%~0.27%，腹腔镜手术
的并发症发病率为1.6%~3.0%
并发症
总的趋势 — 手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明显下 降，而绝对数增加，并发症种类增加
• 有临床意义的并发症增加，多发生在子宫手术、盆腔淋巴结 切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中
穿刺的要领及技巧
握持Trocar的手法：Trocar的基底顶住手的大鱼际 肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端，防止穿 入过深。——浅入即止。 即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其下 方的脏器和血管，Trocar进过多，就容易出问题。 有的患者腹壁比较韧，很难一次穿过去，可以稍事 休息后再穿，切忌鲁莽。
胸腔负压增加
肺泡间质的负压↑
}
肺毛细血管内的液体向肺 间质转移 间质液体增多
肺水肿
②低氧
低氧性心肌收缩力下降
{
低氧性肺血管收缩 肺毛细血管静水压增加 缺氧刺激儿茶酚胺大量释放 体循环血管收缩
左心室后负荷增加功能下降 进一步增加肺血流
体循环血流向肺循环转移
肺水肿
③低氧还可以弓l起酸中毒
肺毛细血管内皮损伤 通透性增加
（三）泌尿系统损伤
• 泌尿系统损伤的几率大于其他学科。多数报道较 经腹手术发生率低，有的报道明显高于经腹手术
• 膀胱损伤 如破口不大：可置保留尿管， 促使自行愈合 如为机械伤：术中常立即发生 漏尿，需要缝合
输尿管损伤 由于输尿管与骨
盆漏斗韧带及子宫动脉较为接 近,在分离盆底粘连时要特别小 心避开邻近的输尿管
• 高碳酸血症 严重的慢性阻塞性肺病者
气体弥散障碍者 需增加气腹充气压力以保证足够手术视野者 继发于气腹针放置不当或气体漏入腹膜外者
• 最严重者可导致心功能衰竭 • 胃液返流 清醒病人常有胃肠不适
的感觉 全麻病人则有吸入性肺炎之 虑
• 气胸 多与手术操作损伤膈
肌或先天性膈肌缺损有关
（四）使用手术能源不当 损伤空腔脏器
④机械性负压的直接作用
损伤肺泡膜和 毛细血管内皮 血管内液体渗出 红细胞 蛋白漏出
肺水肿
• 表现
躁动 呼吸急促 困难 咯粉红色泡沫痰
低氧血症 SpO2↓ BP↑ HR ↑ 肺部可闻大量湿哕音
• 辅助检查
①动脉血气分析 PO2 ↓, SO2 ↓ ②胸部X线显示 增宽的血管影 双侧的肺泡和间质浸润 征