鼻咽癌的综述

鼻咽癌治疗的研究进展

[摘要] 本文从放疗、化疗、手术、中医药治疗、基因治疗等方面对鼻咽癌进行研究，鼻咽癌治疗多以放疗和化疗为主，辅以手术和其他疗法。但缺乏统一的治疗方案。因此，探求规范统一的治疗方案是当前鼻咽癌临床的首要任务，以最佳的治疗手段应用于临床。

[关键词]鼻咽癌；治疗；研究进展

[概述]

鼻咽癌是原发于鼻咽部的恶性肿瘤，在我国常见，发病率以广东省最高，有“广东癌”之称，男女发病比例约为3:1。国内所见最小年龄3岁，最大为86岁，各个年龄组都可发病，而大多数在40-60岁。鼻咽癌的特点是发病部位隐蔽，原发源很小，局部症状不明显，却已发生淋巴结转移，病人常以颈淋巴结肿大为首发症状而就医。目前主要治疗方法有放疗、化疗、手术、中医药治疗、基因治疗等治疗方法，其中放疗是首选的治疗方法。下面分别对这些方法进行介绍：

1 放疗

放疗是无远处转移鼻咽癌首选和主要的治疗方法。单纯放疗对早期鼻咽癌有良好的控制，下面重点介绍两种新的放疗方法。

1.1三维适形放疗

20世纪末和21世纪初，三维适形放疗（3dimensional conformal radiation therapy,3DCRT）应用于鼻咽癌的治疗，3DCRT的优势在于通过共面或非共面多野照射，给予病变（靶区）更高剂量的适形分布，从而提高病变（靶区）的剂量，减少对正常组织及重要器官的照射剂量，提高治疗增益比[1]。但是，由于目前临床治疗仍主要应用于后程三维适形照射，优点是先给予常规面颈野照射，可使亚临床病灶不易遗漏，缺点是正常组织及重要器官的照射剂量虽然比常规、传统照射方法减少，但仍受到相当高的剂量照射。因此，如何更好地优化3DCRT和常规放疗结合应用于鼻咽癌的治疗，有待临床进一步研究。3DCRT是采用非调强的正向设计和实施计划，在鼻咽癌的照射中优势比不上调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy,IMRT）。尽管如此，3DCRT优势仍较常规照射好，更符合现代放疗的要求，靶区的适形分布、靶体积的照射剂量、对周围正常组织及重要器官的保护要优于常规照射。

1.2 调强适形放疗（IMRT）

IMRT的临床应用始于20世纪90年代中后期，是放疗技术上的一个重要革新。IMRT采用的是逆向设计和实施计划，是传统正向设计过程的颠倒，设计者根据治疗要求确定剂量分布，然后通过逆向治疗计划计算出治疗的各种参数，从而得到一个治疗方案。IMRT可通过物理补偿器、静或动态多叶光栅等特殊的工具调节放射线的剂量强度，补偿射野半影的影响，使靶区外剂量锐减，因此可以更好地保护周围正常组织和敏感器官。多个剂量学研究已经证实IMRT较二维放疗（2 dimensional radiation therapy,2 DRT）、3 DCRT具有更佳的剂量学优势[2]。IMRT 的另一个优势在于它的放射生物学效应。在同一次治疗IMRT可以给予不同区域不同剂量照射。在给予预防区传统剂量照射时给予肿瘤区更高剂量照射，即同步加速放疗（simultaneousmodulated accelerated radiotherapy,SMART），以获得更佳的放射生物学效应。由于鼻咽癌解剖位置的特殊性，鼻咽癌放疗应选择IMRT，IMRT可以明显提高鼻咽癌的局部控制率。

2 化疗

化疗可抑制照射野以外的肿瘤病灶尤其是微小转移灶肿瘤细胞生长，与放疗还具有协同治疗作用。化疗的运用策略包括诱导化疗、同时期放化疗、辅助化疗及这几种方法的综合运用。下面重点介绍同期化疗和诱导化疗:

2.1 同期化疗

目前较为公认的观点是，对于临床早期鼻咽癌采用单纯放疗疗效较好，而局部晚期的患者采用同期化疗较单纯放疗可以更大程度地改善局部控制率和生存率，成为标准治疗模式，顺铂（DDP）仍是作用较肯定的药物。1998年，Intergroup study 009试验首先报道了对于晚期鼻咽癌患者，采用3周期DDP 同期放、化疗加3个周期（5－FU 加DDP）辅助化疗组的3年总生存率较单纯放疗组提高了31%（分别为78%和47%）[3]。针对亚洲人群的来自香港地区的NPC9901 [4]实验报道了1999-2004年间348例患者中65%完成了所有6个周期的化疗。同期放化疗组与单纯放疗组相比，3年无失败生存率及局部区域控制率均有明显提高，分别为72%、62%和92%、82%。但同步放、化疗在提高生存率的同时，并发症的发生率也明显升高。NPC9901实验报道同步放、化疗组不仅急性反应增加（84%、53%，p<0.01），晚期毒性反应也明显增加，表现为耳毒性（14%、8%）、周围神经毒

性（2%、0）、内分泌功能障碍（4%、1%），毒性反应主要为3级。但由于目前报道的同步放、化疗研究的放疗技术仍为常规照射，由于IMRT较常规放疗毒性下降，应用IMRT的同步放、化疗方案是否有更好的耐受性有待进一步研究。基于此，同期放、化疗研究仍是今后的热点。

2.2 诱导化疗

诱导化疗是放疗前使用的化疗。传统的观点认为2个疗程的PF（DDP加5－FU）诱导化疗被广泛接受，近年由于多西紫杉醇（TAX）的加入，TPF(TAX加DDP 加5－FU)方案诱导化疗治疗头颈部癌取得了较PF方案更高的近期与远期疗效，使其成为目前NCCN指南推荐的晚期头颈部癌诱导化疗的一线方案。纵观近5年来国际上报道的头颈肿瘤Ⅲ期临床试验，其中有2项涉及到TPF方案的诱导化疗。TAX323和TAX324 [5 ]2项Ⅲ期临床试验，主要是针对局部晚期恶性头颈肿瘤诱导化疗，均显示了TPF方案生存方面的明显优势，不良反应主要为中性粒细胞毒性。

3 手术

鼻咽癌的临床手术治疗应用已有较长时期，疗效较为显著，鼻咽癌5 年局部和区域控制率已经达到81.7%～85.0%，5 年生存率为75%[6]。

鼻咽癌颈部残留或复发手术适应证为[7]：①原发病灶已控制；②根治性放疗后3 个月颈部淋巴结残留者；③放疗后颈部淋巴结复发且有病理证实者；④颈总动脉未有侵犯；⑤无远处转移；⑥无手术禁忌证。郭筠芳等[8]研究指出原发于鼻咽顶前壁的巨大I 期鼻咽癌首选手术治疗，近期疗效好，可以避免放疗副反应。武林旺等[9]应用超级伽玛刀治疗鼻咽癌患者57 例，结果治疗有效率达94.73%。

4 中医药治疗

中医药治疗鼻咽癌的机制包括诱导癌细胞凋亡、抑制细胞增殖、诱导癌细胞分化和调节细胞内信号转导等，诱导细胞凋亡仍是大多数中药抗鼻咽癌的共同途径[10]。

4.1 中医病机

鼻咽癌属中医学的“失荣”、“上石疽”、“恶核”、鼻渊”等范畴, 多数古代医家认识到鼻咽癌发生的原因是正气亏虚, 肝郁化火、结痰、生癖是基本病机特点, 其中火毒痰癖“虚”是其病机的关键。

4.2 辨证论治