造血干细胞移植及其进展(50页)

造血干细胞移植的主要进展
第一种表述


基础研究不断深入。尤其是对造血及造血细胞生物特 性的认识以及造血细胞检测、鉴别、分离、定向扩增 和改造(基因修饰和免疫性能改变)等,直接促进了临床 应用。 移植技术不断提升。包括移植前准备,移植物的动员、 采集，干细胞分离纯化、HLA分型技术的进步、移植物 中残留肿瘤细胞的检测和净化、预处理方案的完善、 GVHD的防治、细胞因子的应用、移植后支持治疗以及 近远期并发症的防治等各个环节上都有显著的改进。
GVHD
1.急性GVHD的预防 （1）单一免疫抑制剂 MTX、CSA、FK506、MMF （2）联合应用免疫抑制剂 CSA+短程MTX （3）TC清除 2.急性GVHD的治疗 糖皮质激素、ATG、CSA、OKT3、CD25单抗 3.急性GVHD的预后 治疗失败后，死亡率极高
慢性GVHD
预防

1)移植前预处理 2)采集干细胞 3)植入患者体内
将正常的造血干细胞通过患者静脉输 使用超大剂量的放疗或化疗 根据供者造血干细胞来源不同 入体内，造血干细胞能自动定居在患 ，最大限度地消灭体内残存 ，可采集供者骨髓，或外周血 者骨髓内，利用造血干细胞具有不断 的肿瘤细胞，同时抑制患者 自我复制和分化的能力来重建患者造 干细胞，或脐带血干细胞作为 免疫系统，使供者造血细胞 血功能，通常需要 1～2月的时间，免 移植的“种 子” 能顺利植入 疫功能的恢复需长达6月～1年的时间 。
并发症的防治
感染
移宿 植主 物病 抗
并发症
肝塞 静症 脉 闭
出血性膀胱炎
感染
BMT患者易发生细菌、真菌、病毒感染 1.恢复早期（移植后数周） 中性粒细胞减少， 首次感染主要是细菌 2.恢复中期（移植后2、3个月） 中性粒细胞恢复， 细菌、真菌感染得到控制，但肝脾念珠菌综合 症高发、CMV、HBV、VZV感染增多 3.恢复晚期（移植3月后）免疫恢复，感染危险性 下降
造血干细胞移植的临床种类
造血干细胞移植 （HSCT）
︱
骨髓移植(BMT)
外周血干细胞移植 （PBSCT）
自体外周血干细胞 移植 （PBCST） 异基因外周血干细 胞移植 （Allo-PBSCT）
脐血干细胞移植 （CBSCT）
自体骨髓移植 （ABMT） 异基因骨髓移植 （Allo-BMT）
造血干细胞移植的基本步骤

移植适应证增多。使更多患者从中受益。 移植干细胞来源扩大。HLA部分相合同胞、表 型相合无关供体、脐带血干细胞移植。 移植相关并发症显著下降。

第二种表述



高危患者接受配型不同的单倍型ＨＳＣＴ的疗 效得到改善 非血缘关系ＨＳＣＴ发展形势喜人 异基因ＨＳＣＴ的年龄上限上移：可以考虑扩 大到６５岁 预处理方案越来越优化：以尽量多杀伤肿瘤细 胞而尽量保留患者正常髓系细胞为原则


优点：易于采集，供者没有风险，血源感染的 风险小 ，允许 HLA配型不合及应用简便快捷 等优点 。 缺点：植入率稍低 (约 90％)，造血及 免疫 重建延迟 ，早期 移植 相关死亡率高 ，GVHD 发生率低(特别 Ⅲ。～IV。GVHD)，但未增加 恶性病的复发率。
脐带血移植所面临的问题
1. 2. 3. 4. 单个胎盘脐带血干细胞数量有限 极易污染母亲淋巴细胞发生致命的GVHD占3% 易肿瘤复发 发生遗传性疾病有较高的危险性


异基因外周血造血干细胞移植(allo-PBSCT)


优点：植入 率 高 、造 血重 建快 ，其 ANC （绝对中性粒细胞数）和PLT（血小板）恢 复 的平 均 时间分 别 为 14 d和 13 d。 缺点：cGVHD．特别是广泛难治性 cGVHD（慢 性移植物抗宿主病）发生率高 。
脐血移植 (UCBT)
没有特异性预防方法 最 有 效 的 cGVHD 的 预 防 方 法 是 有 效 预 防 aGVHD,并尽可能减轻aGVHD的发病程度
慢性GVHD
治疗
交替应用 CSA 及糖皮质激素 , 必要时加用 CTX 、 硫唑嘌呤 胎盘球蛋白对cGVHD有一定治疗作用 反应停、青霉胺对 cGVHD, 特别是皮肤型的 cGVHD有一定疗效 MMF 对 难 治 性 cGVHD 有 一 定 疗 效 , 是 治 疗 cGVHD一种有前途的新药
感染的预防 1.保护性隔离： 空气层流净化室
2. 抗微生物药物 ：胃肠道局部应用、全身性 应用
3. 促进免疫恢复 ：细胞因子，如 G-CSF 、 GMCSF
感染的治疗 如体温高达38度左右，在停止输血、输液后 2~3小时后仍不退，应考虑感染，注意口腔、肛 周、导管处， 对感染部位作药敏实验，之前可 以经验性用药.
缺点
复发率高 无GVL作用 需冷冻保存干细胞 可能需体外净化
不同异基因造血干细胞移植比较 骨髓
数量 多
外周血
多
脐带血
少
供者
设备 造血恢复
痛苦
无 21-30天
少
细胞分离 9-20天
无
细胞分离 血小板慢
GVHD
20-40%
慢性高
慢性高
异基因骨髓移植
优点：植入率高 、 移植物抗宿主病 (GVHD)发 生率较低 ，是多种恶性和非恶性血液病首选 的造血干细胞来源. 缺点：供体来源有限 ，同胞 HLA（组织相容性 白细胞抗原）全相合的机率仅 1／4，制约移植 开展 。对无合适 HLA相合同胞供体的患儿 ， HLA相合的非血缘相关 志愿供髓者是HSCT另一 选择.
各类HSCT治疗白血病的疗效比较
ASCT与Allo-SCT的比较
ASCT Allo-SCT
正常供者 复发率低 长期无病生存率高 适应症广泛 治愈的唯一方法 无须体外净化 供者来源受限 发生GVHD，并发症多见 移植相关死亡率高 患者年龄受限
优点
自身干细胞来源 无供者限制 移植相关死亡率低 无GVHD 移植并发症少
造血干细胞移植及其进展
造血干细胞
干细胞是一类具有自我更新和分化 潜能的细胞。它包括胚胎干细胞和 成体干细胞。 造血干细胞是体内各种血细胞的唯 一Leabharlann Baidu源，它主要存在于骨髓、外周 血、脐带血中。
造 血 干 细 胞 移 植
（HSCT） 泛指将各种来源的正常造血干细胞在患 者接受超剂量化（放）疗后，通过静脉输 注移植入受体内，以替代原有的病理性造 血干细胞，从而使患者正常的造血及免疫 功能得以重建。