人工气道湿化

湿纱布覆盖法
▪ 为了保持患者气道的湿化,临床上的传统的做法 ▪ 用生理盐水纱布湿敷气管套管外口,可增加吸入空气的湿度,起到
湿化的作用,还可防止空气中的灰尘、微粒进入气道。 ▪ 缺点：这种传统的湿化方法远远不能解决气管切开术后呼吸道水
分从气管切口处不断的大量的丢失。且有学者认为用湿纱布覆盖 存在误区,既减少通气面积,且吸痰时反复取走湿纱布易增加感染 机会。
▪ 喷雾器给药在临床应用较多
ห้องสมุดไป่ตู้
气泡式湿化器湿化
▪ 是最常用的湿化装置，氧气从 水下导管通过筛孔 多孔金属或 泡沫塑料形成细小气泡，增大 氧气与水接触的面积，以达到 湿化目的。筛孔越多，接触面 积越大，湿化效果越好。有研 究表明，气流量越大，氧气与 水接触时间越短，湿化效果越 差。
空气湿化
是一种间接的湿化方法，利 用加湿器或直接加热成蒸汽来 湿化空气，湿化水不少于 250ml/h ，并采用拖地、洒 水等方式经常湿润地面，维持 室内温度22℃ ，相对湿度 60%。合理的空气湿化也是 一种有效可靠的湿化方法。
使用注意事项：感染控制
低感染几率。
温湿交换器（HME）
▪ 也称人工鼻，是仿生骆驼鼻子制作而成的一种湿化装置。由 吸水材料和亲水化合物制成的细网状结构的装置，它是利用 患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，能保持管道本身的干 燥，避免通气环路中冷凝物的凝聚，而且对细菌有一定的过 滤作用。在国外被广泛使用。但 HME能使死腔量、气道阻力 和呼吸做功增加，且HME只能利用患者呼出气体来温热和湿 化吸入气体 ，并不额外提供热量和水气,因此,对于那些原来 就存在脱水、低温或肺部疾患引起分泌物潴留的患者HME并 不理想。
湿化效果的评价
▪ 湿化满意 临床表现为痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓； 听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。
▪ 湿化过度 临床表现为痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多； 患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉 搏氧饱和度下降及心率、血压等改变
▪ 湿化不足 临床表现为痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣 音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼吸闲难、 烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。
湿化液的温度
▪ 人工气道建立后，推崇用电热恒温湿化罐加热，一般吸入气体 的温度应保持在32～37℃为宜，此时加热器内的水温在50～ 70 ℃，气体的相对湿度也应控制在95%～100%。 吸人气体 的最低温度不能低于20℃， 最高温度不能高于40 ℃，因为温 度低于20℃可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还引起应 激反应，诱发哮喘。如果吸人气体的温度高于40℃也可造成支 气管纤毛运动减弱或消失，并出现体温升高、出汗，严重时可 发生呼吸道烧伤。为保证吸入气体的温度和湿度，还应维持室 温在20～24℃，相对湿度为60%～70%。所以采用湿化措 施时，一定要注意吸入气的温度，给予合理的湿化。
无菌蒸馏水
▪属低渗液体 ,因不含杂质 ,被广泛用于呼吸机常规呼吸道湿化。 蒸馏水稀释黏液的作用较强,但刺激性较生理盐水大,可应用在分 泌物粘稠、量多、需要积极排痰的患者。
0.45 %氯化钠
▪ 采用0.45 %氯化钠溶液湿化效果优于生理盐水,它吸收后在气道内 浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激。研究表明，0. 45%盐水 持续恒温湿化及氧气雾化,不但减少了人工气道并发症的发生，又 减轻了护士的工作量。其操作简单、安全、可靠，提高了气道湿化 的安全性和可靠性 ，方便临床操作。提倡选择0.45 %氯化钠溶液 作为湿化液。
湿化液的量
▪ 正常人体经呼吸道蒸发水分每日约300～500ml，人工气道建 立后，呼吸道丢失水分增多，为800～1200ml, 应用持续气道 内滴注者,以5～10ml/h的速度滴入，湿化量以250～ 300ml/d为宜。呼吸机上的加热湿化器每天湿化量应>250ml ，速度以10～20ml/h为宜。但确切的量还需根据室温、空气 湿度、通气量以及病人的体温、出入液量、痰液的粘稠度等因 素而定，以痰液稀薄容易咳出或吸出为宜。只有针对性的湿化 才能确实有效的防止各种并发症。
我国通常的气道湿化标准
▪ 经人工气道吸入气体温度应达32 ～34℃，相对湿度95～100%， 绝对湿度至少36mg/L。吸入气体 温度达到37℃、水分子44mg/L 、相对湿度100%时可达到最佳温 湿化效果。
气道湿化
• 保证充足的液体入量
呼吸道湿化必须以全身不失水为前 提。如果机体的液体入量不足 ,即使 气道进行湿化,呼吸道的水分会进入 到失水的组织中,呼吸道仍然处于失 水状态。
湿化液的选择
▪ 生理盐水 ▪ 无菌蒸馏水 ▪ 0.45 %氯化钠 ▪ 1.25 %碳酸氢钠溶液 ▪ 药物湿化液
生理盐水
▪ 采用0.9%的生理盐水作为湿化液是临床上一直沿用的气道湿化的常规护理。但研 究表明，生理盐水根本不能和分泌物混合，而当一定量的盐水进入气道时会引起患 者的咳嗽，导致大量的气体进入气道和肺，随咳嗽进入气道的气体可使痰液进一步 向纵深转移而进入肺。另外，生理盐水进入呼吸道后随着呼吸时水分的蒸发 ,钠离 子沉积在支气管和肺泡内，形成高渗状态，易引起支气管炎、肺水肿，影响气体交 换，而且导致痰液脱水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。 国外研究也证明滴入生理盐水对稀释或溶解分泌物是无效的 ,且容易引起患者的呛 咳。临床上宜慎用。
药物湿化液
▪ 研究表明，沐舒坦是一种新型呼吸道润滑祛痰药,其活性成 分是盐酸氨溴素,可促进呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少 粘液的滞留，加强纤毛摆动 ,显著促进排痰,改善呼吸状况。 同时沐舒坦具有协同抗生素的作用 ,使抗生素的肺组织(血 浆)浓度比值上升,缩短抗生素治疗时间。采用 0.45 %氯化 钠加沐舒坦作为湿化液,能将气道分泌物引流更为通畅,有利 于控制和预防肺部感染,减少并发症,达到最佳的气道湿化效 果,值得临床推广。
▪ 持续给药法
▪ 临床上一般可分为输液管滴入法、微量泵持续滴 入法和输液泵持续滴入。同静脉输液，剪去针头 将前端软管插入气管插管15～18cm，气管切开 插入5～8cm并用胶布固定以持续滴入。根据痰 液选择注入速度。痰少且稀者速度可4～8ml/h； 痰稠多者速度8～20ml/h，以保证充分湿化，使 痰液稀释。输液管滴入法不易控制滴速；输液泵 持续湿化，可以控制24h内不间断地、均匀地向 人工气道内滴入湿化液，可在1～500ml范围内 选择滴注速度，与应用微量泵注射比较，可减少 工作量和材料消耗。持续给药法每次进入呼吸道 量少,对气道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合气 道持续丢失水分的生理需要,使气道处于湿化状态, 痰液粘稠度降低,分泌物稀释,患者能自行咳出以 减少吸痰的次数 ,保持呼吸通畅。但此法只能在 同一位置湿化，而导管内其他位置仍有可能形成 痰痂或粘痰。
1.25 %碳酸氢钠溶液
▪研究表明碱性溶液具有皂化功能 ,使用 1.25 %碳酸氢钠溶液进行呼 吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软化,粘痰变稀薄。其效果明显 优于生理盐水，但碳酸盐是一种抗酸药，用量大时可导致组织水肿、 肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。而有学者研究表明,用 1. 25 %碳酸氢钠溶液进行气道湿化和预防肺部感染效果更为可靠。
提示问题
▪ 由于呼吸机管道内外温差，在管路 上形成冷凝水, 被视为高污染物。 因此，呼吸管路的位置应低于气管 导管，冷凝水集水瓶应处于整个管 路的最低位，以避免冷凝水误吸入 呼吸道，导致人工气道相关性肺炎 的发生。随着加热型湿化器与含有 单或双加热丝环路的联合使用 ，使 得加热型湿化器的环路冷凝物的产 生也减少。但研究发现，呼吸机管 路有导线存在，在清洁消毒时增加 了感染的风险，在对呼吸机加温导 线的细菌培养结果观察到有细菌在 其上定植，所以加温导线的存在明 显增加了呼吸道的感染率。缩短管 道长度、增加管壁厚度、提高环境 温度也可以减少冷凝水的产生，降
人工气道湿化
气道湿化疗法定义
▪ 气道湿化疗法指在一定温度控制下， 应用湿化器将水分散成极细的微粒， 以增加吸入呼吸道的气体中的湿度， 达到湿润气道粘膜，稀释痰液，保持 呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓 清功能的一种物理疗法。
最佳湿度的结果
▪病人的气道只有极少或没有热量和水 分的丧失 ▪分泌物质量良好，粘液保持良好的水 化状态，从而能很容易被吸出来 ▪最佳的粘液纤毛转运状态（粘液的清 理速度及纤毛摆动频率保持良好） ▪一个畅通的气管插管和下气道
气道湿化不足的危害
▪粘膜纤毛转运系统变慢 ▪降低病人舒适度 ▪降低肺顺应性 ▪细菌定值的危险 ▪分泌物变浓稠 ▪分泌物积聚
适应征
▪吸入气体过于干燥 ▪高热，脱水 ▪呼吸急促或过度通气 ▪痰液粘稠和咳痰困难 ▪人工气道 ▪气道高反应性
气道湿化
正常情况下，气体随呼吸进人鼻腔 经鼻毛滤过，鼻腔内丰富的毛细血 管网及潮湿的黏膜可将吸入气体加 温到30～34℃，相对湿度可达 80%～90%；气体达到隆突时， 则可接近体温37℃，相对湿度可达 95%以上；至肺泡时气体温度可达 37 ℃，相对湿度可达100%。
雾化吸入
▪缺点 ▪ 无加热功能
▪ 过度湿化的危险 ▪ 增加感染机会
▪多用于气道内给药
气道内滴药
▪ 间断给药法
▪ 临床上通常用一次性注射器抽取湿化液 3～5 ml,脱去针头将湿化液直接注入气管内，但大 多数人认为此法由于一次气道滴药量大，易 使患者产生刺激性咳嗽、憋闷、心率增快、 SpO2下降、血压升高等并发症，刺激性咳嗽 会把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果； 同时使痰液纵深转移进入肺内或频繁进入气 道；吸痰和滴注将大量细菌带入气道而增加 了感染机会等，所以气管内滴注生理盐水不 能成为常规操作的依据 ,提倡采用其他的湿化 方法
▪ 改良：可选用面罩对准气管套管外口,用细线固定于颈部,既利于 人工气道的观察,又不会减少有效通气面积 ,且患者感觉舒适,有时 可将稀薄的痰液自行咳出气道外,减轻了吸痰的刺激,从而减少对 气管黏膜的损伤。
喷雾器加湿
▪ 将湿化液加入到喉头喷雾器中，对准套管口挤压气囊，将湿化液 喷到气管内，达到预防感染的目的。喷雾给药能够扩大药物在呼 吸道中的应用，增加了局部用药疗效，控制局部感染。湿化液在 喉头喷雾器中不易被污染，使用方便，省时省力，安全性能高， 喷出的水珠小而均匀，不易引起呛咳及窒息，其用物经济实惠， 湿化液不被浪费，可提高局部用药的疗效，预防感染。
气道湿化方法
▪ 加热型湿化器(heated humidifier,HH)湿化 ▪ 温湿交换器（HME） ▪ 雾化吸入湿化法 ▪ 气道内滴药 ▪ 湿纱布覆盖法 ▪ 喷雾器加湿 ▪ 气泡式湿化器湿化 ▪ 空气湿化
加热型湿化器(heated humidifier,HH)湿化
▪ 应用HH将水加温后产生 蒸汽，混进吸入气中，达 到加温、加湿的作用。此 方法可使气道内的气体温 度达到 37 ℃,相对湿度 100%,以维持气道黏膜 完整,纤毛正常运动及气 道分泌物的排出 ,以及降 低 VAP的发生率。带呼 吸机病人与不带呼吸机病 人都可使用，电热恒温湿 化法已是现今最受推崇的 一种湿化方法。
雾化吸入湿化
▪ 从雾化的温度分有加温雾化和非加温雾化。 ▪ 多数作者认为持续雾化会因为长时间雾化剂进入终末气道可导
致肺不张 ,血氧分压下降,从而主张用小雾量、短时间、间歇雾 化法。 ▪ 但有学者则认为以 0. 3～0. 8ml/min的速度持续加温雾化所 提供的雾化气流可达到或超过病人的吸气量,有助于保持呼吸道 正常功能,避免了在人工气道口滴液以及湿纱布覆盖等造成的不 安全因素 ,而且加温雾化(加温至吸入气接近 37℃)能避免吸入 气温过低所引起的支气管纤毛运动减弱的缺点,从而充分使气管、 支气管扩张湿化, 具有较好的改善肺通气的作用。 ▪ 在雾化液中加入因热而减低药效的抗生素等药物时,则不能用加 温雾化法。但在雾化吸入过程中，定植于管道内的细菌会随吸 入气流形成的气溶胶进入气道后，可直接寄植到患者下呼吸道 而引发感染。故雾化器的消毒工作医务人员要更加重视。