心包填塞

心脏压塞
正常心包腔内有少量淡黄色液体润滑着心脏表面.外伤性心脏破裂或心包
内血管损伤造成心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞。

是心脏创伤的急速致死原因.由于心包的弹力有限,急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳
动,引起急性循环衰竭,进而导致心跳骤停。

【病理生理】(在慢性渗出性心包炎,心包渗出液约50ml~1L(正常＜25ml).心包渗液量少,但产生快,或产生慢而量多,或由于纤维化,钙化或新生物使心包顺应性减低,均可限制心室在扩张期的充盈.在此情况下,左室舒张末期压决定于心包的
渗出量和心包增厚的程度.心室,心房和静脉床的舒张压数值接近,通常为
13~32mmHg.发生体循环静脉郁血,过多体液从毛细血管漏出,有体位性水肿,后
期出现腹水.周围组织郁血的体征较肺郁血明显,而症状明显的肺水肿不常见.但
心包积液呈逐渐发展,即使＞1L可不产生填塞症状,因为心包可伸展以适应之。

【临床表现】
心脏手术后，心包引流管引流液突然减少，且引流液内有大量血块，胸腔及心脏外伤、心导管术后，出现动脉血压下降、静脉压升高、心率加快，心音遥远等表现，应考虑心脏压塞的可能。

当心包腔内压力超过2．67～4．00kPa(20～30mmHg)时，临床发病急骤，危及生命。

其他情况引起的心脏压塞，发病可能较缓和，病人主诉为呼吸困难。

1．症状体征
胸闷和呼吸困难是最主要症状，同时可出现心前区疼痛，出汗、乏力、恶心、焦虑、谵妄，甚至休克和意识丧失。

面色苍白、紫绀、动脉压下降、脉压差小、奇脉、静脉压升高、体循环静脉淤血，颈静脉怒张、肝大、颈静脉回流征阳性，心尖搏动微弱、心浊音界扩大、心音遥远、心包摩擦音等。

2．低张力心脏压塞
是指低血容量情况下，不出现颈静脉怒张，右房压也不升高，此时心包积液的压力超过已降低的右心舒张末期充盈压，也可以引起压塞。

心包穿刺需减少心包内的压力后, 才可以分离心包与右房压。

3．张力性心包积气
心包积气引起的心脏压塞与心包积血引起的心脏压塞是一样的。

主要发生于新生儿机械通气，病死率很高。

成年人多见于胸部肿瘤贯通、胃肠道和食管撕裂、
癌性支气管、心包穿孔临近感染产气，还有一些诊断心包移动性压塞。

听诊时常
能发现金属性喀啦音，表明心包既有积气又有积水。

【治疗要点】
治疗原则为；治疗原发病，改善症状，解除循环障碍。

一、一般治疗急性期应卧床休息，呼吸困难者取半卧位，吸氧，胸痛明显者可给予镇痛剂，必要时可使用可待因或杜冷丁。

加强支持疗法。

二、解除心包填塞大量渗液或有心包填塞症状者，可施行心包穿刺术抽搐液减压。

穿刺前应先作超声波检查，了解进针途径及刺入心包处的积液层厚度，穿刺部位有：①常于左第五肋间，心浊音界内侧约1－2厘米处，（或在尖搏动以外1－2cm处进针）穿刺针应向内、向后推进，指向脊柱，病人取坐位；②或于胸骨剑突与左肋缘形成的角度处刺入，针尖向上、略向后，紧贴胸骨后推进，病人取半坐位；③对疑有右侧或后侧包裹性积液者，可考虑选用右第4肋间胸骨缘处垂直刺入或于右背部第7或8肋间肩胛中线处穿刺，为避免刺入心肌，穿刺时可将心电图机的胸前导联连接在穿刺针上。

在心电图示波器及心脏B超监测下穿刺，如针尖触及心室肌则ST段抬高但必须严密检查绝缘是否可靠，以免病人触电，另有使用“有孔超声探头”，穿刺针经由探头孔刺入，在超声波监测下进行穿刺、可观察穿刺针尖在积液腔中的位置以及移动情况，使用完全可靠。

【护理要点】
（1）术前护士要做好病人的健康教育，消除紧张心理，取得合作，提高手术的成功率，减少并发症的发生。

护士必须做好术前准备、术中配合及术后护理。

（2）再次手术。

心脏手术后，一般24h引流液不超过500ml，术后第一个8h引流液较多．因为肝素反跳、手术创面少量渗血，以后慢慢减少。

假如每小时超过200ml，连续2～3h，是再次手术指征。

假如心包引流管引流液突然减少，且引流液内有大量血块，且有相应临床表现．应高度怀疑有心脏压塞。

首先用甘油注射器或水节抽无菌生理盐水反复冲洗心包引流管．无效立即开胸清除心包积
血和再次彻底止血。

(3)密切观察病情。

严密观察颜面、血压、中心静脉压、脉搏、心律、尿量的变化，以了解心脏压塞症状有无改善，血容量补充是否适当。

在出血停止、拔除引流管后需继续监护并密切观察体温的变化。

注意观察血流动力学变化，根据医嘱使用血管收缩剂和扩张剂。

(4)给予平卧位，要避免病人体位移动，尽量避免使用正压呼吸器。

正压辅助呼吸会使心排量进一步下降。

出血停止、拔除引流管后需绝对卧床，遵医嘱用抗生素，预防感染。

(5)心脏手术后，每半小时挤压心包引流管、纵隔引流管以保持其通畅，每小时记录引流量。