高危患者风险评估制度、流程

患者皮肤压疮风险评估及报告制度

1.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要在24小时内向护理部护理风险与安全管理组电话报告，48小时内上交书面报告。周末及节假日报告时间顺延。

2.认真填写“患者皮肤压疮报告表”，向患者/家属告知并履行签字手续根据评估结果提起预警并制订防范措施。

3.密切观察皮肤变化,积极采取护理措施，促进压疮早期恢复，并准确记录。

4.经评估患者属于高危、难免压疮人群，应按要求填写“Braden压疮风险监控记录表”，护士长及片区护士长认真落实、跟踪、监管并记录在案。

5.患者已经发生压疮，但为了预防其他部位继续发生压疮，除外填写“患者皮肤压疮报告表”，仍需填写“Braden压疮风险监控记录表”，

6.患者转科时“Braden压疮风险监控记录表”交接到新科室继续记录，并保存在病历中。

7.科室出现疑难高危压疮病例,可向护理部护理风险与安全管理组申请全院会诊,管理组24小时内组织压疮组成员及片区护士长到现场进行会诊,并做好会诊记录。会诊单由管理组备案。

8.发生患者皮肤压疮的科室，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

9.护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。

10.护理风险与安全管理组及科室定期组织护理人员进行压疮防范知识培训，提高预防水平，强化上报意识。

难免压疮申报制度

1.科室对危重者及高危患者进行风险评估，评估达到难免压疮条件，属于难免压疮高危患者。

2.护士长及时填写难免压疮申报表，一式二份，并向护理部申请护理风险与安全管理组进行会诊认定。

3.经会诊后的难免压疮患者，应按要求填写“Braden压疮风险监控记录表”，护士长及科护士长认真落实、跟踪、监管并记录在案。

4.高危难免压疮患者，科室要认真落实会诊意见，向患者/家属告知并履行签字手续。

5.解除监控后将难免压疮申报表填写完整，科室、护理部备案。

附：

难免压疮申报条件

1.必备条件：

①Braden评分：分（≤12分）

②强迫体位/被动卧位，造成强迫体位/被动卧位的原因：

呼吸衰竭、心力衰竭、循环衰竭、肾衰竭、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、疼痛等。

2.其它条件：

高龄≥70岁、血清蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、高热（体温≥39℃。

难免压疮申报条件：必备条件＋其它条件2项或2项以上

患者压疮风险评估与预防护理流程

护理体检检查患者皮肤情况作好记录

评估患者 Braden压疮评分≤12分确认“压疮高危患者”实施全程监控 1、压疮高危因素的确认

填写“压疮危险评估表”护理风险与安全管理组 2、指导督促，落实防范措 3、定期跟踪，作好记录

1、安全、教育告知

2、保持床单位清洁、干燥、平整

预防措施 3、使用气垫床

4、每1-2小时翻身一次

5、做好饮食护理，加强营养

6、避免推、拉，以防皮肤损伤

7、加强肢体被动、主动锻炼

安全指导对患者、患者家属或护工进行预防压疮的知识指导

记录

院内发生压疮上报程序

患者发生院内压疮

发现人把病人的压疮情况告知患者/患者家属、做好记录和交接班

当班护士填写“患者皮肤压疮报告表”及“Breden压疮危险监控记录表”

病区护士长确认并签名

24h内上报护理风险与安全管理组会诊、定性

片区护士长每周跟踪

患者转科时，皮肤压疮监控表转交入科室

高危解除后停止跟踪

填写压疮情况报告表的转归，留档保存

院外压疮上报流程

患者院外带入压疮

发现人把病人的压疮情况告知患者/患者家属、做好记录和交接班

当班护士填写“患者皮肤压疮报告表”及“Breden压疮危险监控记录表”

病区护士长确认并签名

24h内上报护理风险与安全管理组会诊、定性

片区护士长每周跟踪

患者转科时，皮肤压疮监控表转交入科室

高危解除后停止跟踪

填写压疮情况报告表的转归，留档保存

附件：压疮诊疗护理规范

一、压疮风险评估：使用Braden评分法，评分≤12分时提示高危，护士应根据不同的危险程度采取适当的预防措施。

二、难免压疮的界定：

1.必备条件：

①Braden评分 12分

②强迫体位或被动卧位，造成强迫体位/被动卧位的原因：呼吸衰竭、心力衰竭、循环衰竭、肾衰竭、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、疼痛、生命体征不稳定。

2.其它条件：

高龄≥70岁、血清蛋白＜30g/L 、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、高热（体温≥39℃）

难免压疮申报条件：必备条件1项＋其它条件2项或2项以上。

三、压疮预防措施

1.提高护理人员压疮相关内容的认知程度。

2.对病人及家属进行相关知识教育，使其主动配合。

3.使用评分表，正确评估，及时发现压疮高危人群，鉴别难免压疮高危人群，加强高危人群管理。落实行之有效的防止压疮发生的安全保障，如护士人员数量、床档、气垫床等设施。

4.加强巡视，做好患者基础护理：(1)定时翻身 (2)保护骨隆突处和支持身体空隙处，采用软枕或气垫褥垫于骨突处 (3)避免摩擦力和剪切力，保持患者皮肤和床单的清洁干燥。(4)促进患者皮肤血液循环。

5.增进患者全身营养，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。

6.正确评估压疮程度，重视压疮管理，落实压疮报告、监控、总结、预防。

四、伤口评估

1.伤口测量工具：线状工具（厘米尺子、同心圆尺）测量伤口长宽；棒状工具（无菌棉棒或探针）测量伤口深度。可选用照相机用于直接拍照伤口情况。

2.伤口测量方法：用线状工具（厘米尺子、同心圆尺）测量伤口长宽，与患者身体纵轴平行伤口宽度为伤口的长，与患者身体横轴平行伤口宽度为伤口的宽；用棒状工具（无菌棉棒或探针）和线状工具（厘米尺子、同心圆尺）测量伤口深度和潜行深度，记录以时针方向描述。