16 第十六章 病情观察及危重患者的管理
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心肺复苏技术
氧气吸入法(详见第八章)
吸痰法(详见第八章) 洗胃法 人工呼吸器
16 -30
一、心肺复苏技术
基本概念
心肺复苏
(cardiopulmonary resuscitation, CPR)
是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和
电击等各种原因,导致呼吸、心跳停搏,必须紧
急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一
16 -17
第二节 危重症患者的管理
抢救工作的组织管理与抢救设备管理 危重患者的护理
16 -18
一、抢救工作的组织管理
建立责任明确的系统组织结构 制定抢救方案 做好核对工作
16 -19
一、抢救工作的组织管理
及时、准确做好各项记录 安排护士参加医生的查房、会诊、病例讨论 抢救室内抢救器械和药品管理
常用溶液
常用洗胃溶液
禁忌药物
镁乳、蛋清水①、牛奶 5%醋酸、白蜡、蛋清水、牛奶 3%过氧化氢溶液②引吐,1:15000~1:20000高锰酸钾洗胃 2%~ 4%碳酸氢钠溶液、 1%盐水、 1:15000~1:20000 高锰酸 钾溶液 2%~4%碳酸氢钠溶液 1%盐水或清水,1:15000~1:20000高锰酸钾 温开水或生理盐水洗胃,50%硫酸镁导泻 50%硫酸镁导泻,温开水或植物油洗胃至无酚味为止,洗 胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃黏膜 1%~3%鞣酸 1:15000~1:20000高锰酸钾 1:15000~1:20000高锰酸钾,硫酸钠导泻⑤ 1:15000~1:20000高锰酸钾,硫酸钠导泻 1:15000~1:20000高锰酸钾、0.5%硫酸铜洗胃、0.5%~1% 硫酸铜⑥溶液每次10ml,每5~10min口服一次,配合用压 舌板等刺激舌根引吐⑥ 催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻 0.2%~0.5%氯化钙或淡石灰水洗胃,硫酸钠导泻,饮用豆 浆、蛋白水、牛奶等 1%活性炭悬浮液 高锰酸钾③ 碱性药物④ 油性药物 液体石蜡
1605、1059、4049(乐果) 敌百虫 DDT(灭害灵)666 酚类
河豚、生物碱、毒蕈 苯酚(石炭酸) 巴比妥类(安眠药) 异烟肼(雷米封) 灭鼠药 1.磷化锌
硫酸镁
2.抗凝血类(敌鼠钠等) 3.有机氟类(氟乙酰胺等) 发芽马铃薯
鸡蛋、牛奶、脂 肪及其它油类食 物⑦ 碳酸氢钠溶液
16 -51
四、洗胃法
16 -48
四、洗胃法
【目的】
解毒 减轻胃黏膜水肿
16 -49
四、洗胃法
【操作前准备】
评估患者 患者准备 护士准备 用物准备:按医嘱根据毒物性质准备洗胃溶液,
约10000~20000ml,温度25~38℃
环境准备
16 -50
毒物种类 酸性物 碱性物 氰化物 敌敌畏
四、洗胃法
【常用Leabharlann Baidu胃方法】
口服催吐法 电动吸引器洗胃 全自动洗胃机洗
16 -52
四、洗胃法
【操作步骤】
口服催吐法
•
协助患者取坐位,有义齿者取下
•
• • •
围好围裙臵污物桶于患者坐位前或床旁
指导患者每次饮液量约300~500ml 自呕或/和用压舌板刺激舌根催吐 反复自饮、催吐,直至吐出的灌洗液澄清无味
16-6
二、护士应具备的条件
敏锐的观察能力 要做到“五勤”:勤巡视、勤观察、勤询 问、勤思考、勤记录
16 -7
三、病情观察的方法
视诊(inspection)
听诊(auscultation) 触诊(palpation)
叩诊(percussion)
嗅诊(smelling) 其他
危重患者的病情监测 保持呼吸道通畅 加强临床基础护理
危重患者的心理护理
16-24
(一)危重患者的病情监测
中枢神经系统监测
循环系统监测 呼吸系统监测
肾功能监测
体温监测
16 -25
(二)保持呼吸道通畅
清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部,以助 分泌物咳出
昏迷患者:应使患者头偏向一侧,及时吸出
对光反应
16 -15
四、病情观察的内容
心理状态的观察
观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知
能力、情绪状态、感知情况
是否有异常行为表现
是否有异常情绪反应
16 -16
四、病情观察的内容
特殊检查或药物治疗的观察
特殊检查和治疗后的观察
特殊药物治疗患者的观察
其他方面的观察
睡眠情况 自理能力
抢救用物的日常维护
16 -20
一、抢救工作的抢救设备管理
抢救室 抢救床
抢救车
各种常用急救药品、急救用无菌物品、其他急
救用物
急救器械
16 -21
常用急救药品
类 别 用 药 物 心三联 呼二联 升压药 脱水利尿药 强心药 解毒药 盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素 尼可刹米、洛贝林 多巴胺 20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、利尿酸 钠等 西地兰(毛花甙丙) 阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、 乙酰胺
16 -32
一、心肺复苏
呼吸心跳骤停的原因
意外事件 器质性心脏病 神经系统病变 手术和麻醉意外
水电解质及酸碱平
衡紊乱
药物中毒或过敏
16 -33
一、心肺复苏
呼吸心脏骤停的临床表现
突然面色死灰、 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血
系列措施。
16 -31
一、心肺复苏技术
基本概念
基础生命支持技术
(basic life support,BLS)
又称为现场急救,是指在事发的现场,对患者
实施及时、有效的初步救护,是专业或非专业人
员进行徒手抢救,分为判断技能和支持/干预技
术两个方面,一旦判断患者呼吸、心跳停止,应 立即实施抢救。
16 -8
四、病情观察的内容
一般情况的观察
发育与体型
• •
发育:年龄与智力、体格成长状态的关系 体型:匀称型、瘦长型、矮胖型
饮食与营养状态
• •
饮食:食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等 营养状态:良好、中等、不良
16 -9
四、病情观察的内容
一般情况的观察
面容与表情:
•
急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、贫血病容等
呼吸比为30:2;双人施救:成人30:2,儿童和婴儿 15:2,新生儿3:1
16 -45
二、氧气吸入法
详见第八章
16 -46
三、吸痰法
详见第八章
16 -47
四、洗胃法
概念
洗胃(gastric
lavage)
是将胃管插入患者胃内,反复注入和吸出
一定量的溶液,以冲洗并排除胃内容物,减轻
或避免吸收中毒的胃灌洗方法。
• 双下颌上提法
16 -41
一、心肺复苏
打开气道方法
16 -42
一、心肺复苏
人工呼吸:
口对口人工呼吸法:首选方法
• 操作:患者口鼻部盖一单层纱布/隔离膜,取头后仰
→捏住患者鼻孔→深吸一口气,屏气,双唇包住患者 口部,用力吹气,使胸廓扩张→吹气毕,松开捏鼻孔 手注意观察胸部复原情况 • 频率:8~10 次/min;按压与通气比率为30:2 • 吹气量:每次呼吸约500~600ml
【操作步骤】
全自动洗胃机洗胃法
呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅
呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等,预
防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等
16 -26
(三)加强临床基础护理
维持清洁
维持排泄功能
协助活动
补充营养和水分
保持导管通畅
确保患者安全
16 -27
(四)危重患者的心理护理
表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和 接受
16 -22
常用急救药品
类 别 硝酸甘油 氨茶碱 垂体后叶素、维生素K1 用 药 物 抗心绞痛药 平喘药 促凝血药
镇痛、镇静、 哌替啶、地西泮、异戍巴比妥钠、苯巴比妥 抗惊厥药 钠、氯丙嗪、硫酸镁 抗过敏药 异丙嗪、苯海拉明 激素类药 氢化可的松、地塞米松、可的松
16 -23
二、危重患者的护理
意识丧失
大动脉搏动消失 呼吸停止
16 -34
一、心肺复苏
基础生命支持技术
【目的】
通过实施基础生命支持技术,建立患者的循环、
呼吸功能
保证重要脏器的血液供应,尽快促进心跳、呼
吸功能的恢复
16 -35
一、心肺复苏
【操作前准备】
评估患者 患者准备 护士准备 用物准备 环境准备
16 -53
四、洗胃法
【操作步骤】
电动吸引器洗胃法
• •
接通电源,检查吸引器功能,安装灌洗装臵 插好洗胃管后,开动吸引器,负压宜保持在13.3kPa 左右,吸出胃内容物
•
关闭吸引器,灌注洗胃液300~500ml后;再开动吸引
器吸出灌入的液体
•
反复灌洗,直至洗出液澄清无味为止
16 -54
四、洗胃法
16 -4
一、病情观察的意义
为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据 有助于判断疾病的发展趋向和转归 及时了解治疗效果和用药反应
有助于及时发现危重症患者病情变化的征
象等
16 -5
二、护士应具备的条件
观察中做到既有重点,又认真全面;既要细
致,又准确及时
有一定的医学知识,严谨的工作作风 有一丝不苟、高度的责任心 有去伪存真、详细分析、反复验证的能力
瞳孔的观察
瞳孔的形状、大小与对称性
•
正常情况:自然光线下,直径2~5mm,调节反射两 侧相等
•
变小:<2mm,单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝 早期;双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗 啡中毒
16 -14
四、病情观察的内容
瞳孔的观察
瞳孔的形状、大小与对称性
•
变大:>5mm,一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血 肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生;双侧瞳孔散大 常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、 濒死状态
16 -43
一、心肺复苏
人工呼吸:
口对鼻人工呼吸法:
• 对象:用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者
• 操作:深吸一口气,双唇包住患者鼻部吹气,吹气的
方法同上
口对口鼻人工呼吸法:
• 对象:适用于婴幼儿 • 操作:双唇包住患者口鼻部吹气, 20次/min
16 -44
一、心肺复苏
【注意事项】
患者仰卧,争分夺秒就地抢救,避免因搬动延误时机 按压部位要准确,用力合适,以防止胸骨、肋骨压折 清除口咽分泌物、异物,保证气道通畅 人工呼吸和胸外心脏按压同时进行,单人施救按压与
胸外心脏按压术:
手法及姿势
•
使胸骨下陷至少5cm(成人); 儿童、婴儿至少下压胸部前 后径的1/3,儿童至少5cm, 婴儿4cm
•
>100次/min以上,按压与放
松时间之比为1﹕2
16 -40
一、心肺复苏
打开气道:
清除口腔、气道内分泌物或异物,有义齿者应 取下
打开气道方法:
• 仰头提颏法 • 仰头抬颈法
在任何操作前向患者做简单、清晰的解释
对进行呼吸机治疗的患者,应向其解释呼
吸机的使用意义,并向患者保证机械通气
支持是暂时的
16 -28
(四)危重患者的心理护理
保证与患者的有效沟通 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的
选择
尽可能多地采取“治疗性触摸”
鼓励家属及亲友探视患者
16 -29
第三节 常用急救技术
• • • •
嗜睡(somnolence) 意识模糊(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma):浅昏迷、深昏迷
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四、病情观察的内容
意识状态的观察
格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow
Coma Scale,
GCS)
• • •
睁眼反应 语言反应 运动反应
16 -13
四、病情观察的内容
16 -36
一、心肺复苏
【步骤】
识别有无意识 判断是否有颈总动脉搏动 立即呼救 摆放心肺复苏体位
16 -37
一、心肺复苏
胸外心脏按压术:
部位:胸骨中、下1/3交界处
16 -38
一、心肺复苏
胸外心脏按压术:
定位方法:在胸
骨中线与两乳头 连线的相交处
16 -39
一、心肺复苏
第十六章 病情观察及危重患者的 管理
课程内容
第一节 病情观察
第二节 危重症患者的管理 第三节 常用急救技术
16-2
第一节 病情观察
病情观察的概念及意义 护士应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容
16-3
一、病情观察的概念
医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、 触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信 息的过程
体位:身体在休息时所处的状态
•
自主体位、被动体位、强迫体位
姿势与步态 皮肤与黏膜
16 -10
四、病情观察的内容
生命体征的观察
体温
脉搏
呼吸 血压
16 -11
四、病情观察的内容
意识状态的观察
意识障碍(disturbance
of consciousness)是指个
体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态