泄泻

病案讨论二
李某，男，62岁。大便溏薄3年，日行3、4次， 大便臭秽，无粘冻脓血，伴有腹部冷痛，喜温， 畏寒，乏力，口干口苦，时有烦躁，胃纳不佳， 夜寐尚安。舌淡，苔黄腻 ，脉细滑数。肠镜检查 示：“结肠粘膜充血水肿，未见溃疡和新生物”。
病因分类
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急性腹泻：食物中毒；肠道感染；药物；其他。 慢性腹泻： 肠道感染性疾病：阿米巴痢疾、菌痢、肠结核 肠道非感染性炎症：炎症性肠病、放射性肠炎等 肿瘤 消化不良和吸收不良 动力性腹泻 药源性腹泻
临床表现
年龄和性别 起病和病程 排便情况、粪便外观和腹痛性质 其他症状和腹部体征 发热、消瘦、关节症状、 包块
渗出性腹泻
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肠黏膜炎症时渗出大量黏液、排除脓血，导致腹泻。 病因： 炎症性肠病 感染性炎症 脓疡形成 缺血性肠炎 放射性肠炎 嗜酸性肠炎
肠动力紊乱
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药物、疾病、胃肠道手术使肠道神经调节功能失调。 病因： 药物 甲亢 胃大部切除后倾倒综合征 类癌综合征 肠易激综合征

概述
历史沿革
《内经》
☻根据不同性状的粪便和泄泻程度，提出骛泄、 飧泄、濡泄、洞泄、注下等名称。
☻全面阐述各种泄泻的病因病机，明确指出风、 寒、热、湿以及饮食、起居、情志等因素均与泄泻 的发生密切相关，发病脏腑与脾、胃、大小肠有关。
《素问·阴阳应象大论篇》：“清气在下，则 生飧泄，……湿胜 2. 3. 4. 5.
病因治疗 抗感染 其他 未明确病因之前，慎用止泻药及止痛药，免掩盖症状 对症治疗 一般治疗 纠正水电解质平衡 黏膜保护剂 微生态制剂 止泻 药用碳、氢氧化铝凝胶、可待因、洛哌丁胺、地芬诺酯等 ，不用于感染性腹泻（引起肠动
力障碍，延长排泄时间，使病菌定植和侵袭）
讨论 1、久泻的治疗思路 2、对五更泄的理解 3、治泄九法的临床用药
病案讨论一
张某，女， 47岁。反复腹泻2年，大便日行 4~5次，质烂，时夹不消化食物，甚至如水样， 夹少量粘液，伴有腹痛，为便前阵痛，泻后痛减， 精神欠振，紧张时腹泻易作，时有腹胀，胃纳一 般，夜寐欠安。舌淡红，苔白腻，脉弦细。肠镜 检查示：慢性结肠炎。

病名： 《内经》称为“泄”，汉唐多与痢疾同归于 “下利”之中，宋代以后渐以“泄泻”统称。
病名分类

以发病脏腑分类与定名：
胃泄、脾泄、大肠泄、肾泄

以泄泻的症状分类与定名： 飧泄---泻下完谷不化 溏泄---溏垢污浊
鹜泄---澄澈清冷
濡泄---所下多水 滑泄---久泻不禁
以发病的病因分类与定名：食泄、暑泄、酒泄、气泄、 疫泄等。
概述
明清：
☻明·戴思恭《证治要诀》对多种因素引起泄泻
的临床表现作了恰当描述。 “泻黄腹痛者，湿也； 泻白腹痛者，寒也；痛一阵泻一阵，泻后涩滞者， 火也；痛一阵泻一阵，泻后痛减者，食也；腹中胀 痛，泻后不减者，肝气也……”堪作临床辨证的要 点。 ☻明·张景岳提出“泄泻之本无不由于脾胃”的 论断。在治疗上指出：“凡泄泻之病，多由水谷不 分，故以利水为上策。”
中医内科学---脾胃系统疾病
第五节
泄 泻
西医部分

概念 腹泻指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分 增加，常伴有排便急迫感及腹部不适或失禁症状。正常人每 日排便一次，重量为150-200g，少数人2-3日排便一次或每 日排便2-3次，但粪便成形，亦属正常。

指标：每日大便重量超过200g。 急性：病程在2-3周内，慢性至少在4周以上，常超过6-8周， 或间歇期在2-4周内复发性腹泻。
其他 654-2、阿托品有解痉作用，青光眼、前列腺肥大者 慎用，严重炎症性肠病可引起巨结肠，得舒特、抗焦虑药 等
定义：

一、概述
大便稀薄，甚如水样，或完谷不化，并多有排 便次数增多。
泄与泻含义有别：泄者，漏泄之意，是指大便 溏薄，时作时止，病势较缓；泻者，倾泻之意，是 指大便直下，如水倾注，病势较急。临床一般统称 为泄泻。
概述
☻陈言《三因极一病证方论》从三因学说的角度， 较全面地分析了泄泻的病因病机，进一步明确指出， 除外邪致泄外，情志失调、饮食生冷、劳逸所伤皆 是泄泻的病源。 金元时期： ☻张子和《儒门事亲》认为各种泄泻，皆离不开 湿。 ☻朱丹溪提出痰积为泻之说，又提出“故凡泄泻 之药，多用淡渗之剂利之。”（《平治荟萃》）
辨证论治
三、证治分类 （一）暴泄 寒湿证
主症：泻下清稀，甚至如水样，有时如鹜溏，腹 痛肠鸣，脘闷食少，或兼有恶寒发热，鼻塞
头痛，肢体酸痛，舌苔薄白或白腻，脉濡缓。
病机：寒湿之邪，困脾伤肠。
治法：芳香化湿，疏表散寒。
方药：藿香正气散加减。
辨证论治
湿热证
主症：腹痛即泻，泻下急迫，或泄而不爽粪色黄
褐而臭，烦热口渴，小便短赤肛门灼热，
舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
病机：感受湿热之邪，肠腑传化失常。 治法：清热利湿。 方药：葛根芩连汤加味。
辨证论治
食滞证
主症：腹痛肠鸣，泻后痛减，泻下粪便臭如败
夹有不消化食物，脘腹痞满，腐酸臭，
不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑大。 病机：宿食阻滞胃肠，脾胃运化失司。 治法：消食导滞。 方药：保和丸。
分泌性腹泻

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5.
肠道分泌主要由黏膜隐窝细胞进行，吸收则通过肠绒毛上 皮细胞，当分泌量超过吸收能力时可导致腹泻。 病因： 非渗透性通便药：蓖麻油、酚酞、番泻叶。 各种细菌肠毒素引起的食物中毒。 神经内分泌肿瘤：产生高浓度的促分泌素，促进肠道分泌。 如类癌综合征，胃泌素瘤，血管活性肠肽瘤等 肿瘤性疾病:结直肠绒毛状腺瘤、肥大细胞增多症。 分泌性腹泻特点：1肠粘膜组织基本正常，2肠液与血浆渗 透压相同，3、粪质呈水样，量大，无脓血，4、禁食不减 轻腹泻
概述
☻在治法上，针对腑实热结，逼津下趋而利清水
之证，提出三承气汤“通因通用”泻下止利之法； 对于正气虚弱、寒热错杂、中焦升降失调而致下利 者，选用诸泻心汤及乌梅丸等辛开苦降、温清并用， 开拓了泄泻的辨证治疗。
宋代：
☻许叔微《普及本事方》中对连年腹痛泄泻，休 作无时者，以冷痼积滞立论，选用大黄、巴豆、附 子等温下为治。
胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作，舌苔 薄白或薄腻，脉弦细。 病机：肝失条达，横逆侮脾，脾运无权。 治法：抑肝扶脾。 方药：痛泻药方。
肾阳虚衰证
主症：每于黎明前脐腹作痛，继则肠鸣而泻，完谷不
化，泄后则安，形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸
软，舌质淡，苔白，脉沉细。 病机：肝失条达，横逆侮脾，脾运无权。 治法：抑肝扶脾。 方药：痛泻药方。
概述
☻清·王清任倡言久泻而百方不效者总因瘀血过 多。 范围： 西医学急性肠炎、肠易激综合征、吸收不良综合 征、肠结核、溃疡性结肠炎缓解期，以及胃、肝、 胆、胰等多种消化系疾病引起的泄泻，均可参考本 篇辨治。
二、病因病机 感受外邪 寒湿 湿热 情志所伤 肝郁乘脾 思虑伤脾 饮食不节 食积 湿浊 劳倦体虚 脾虚 肾虚 水 反 为 湿 谷 反 为 滞
发病机制

正常人每日约有9-10L液体进入空肠，其中2L 来自饮食，7L来自分泌的消化液。小肠、结 肠吸收主要的水分。最终有80-100ml水分随 粪排出，小肠或结肠的吸收减少或分泌增加， 可引起腹泻。水为被动吸收，肠腔内葡萄糖、 半乳糖或氨基酸可增强钠吸收。
分类
（一）渗透性腹泻或吸收不良性腹泻 （二）分泌性腹泻 （三）渗出性腹泻 （四）肠动力紊乱
病因病机
病理因素：湿（外湿、内湿）。
病理性质：有虚有实。急性暴泻多因湿邪伤脾，
或食滞生湿，病属实证。慢性久泻多为脾虚生湿， 或在脾虚的基础上，肝郁乘脾，或肾阳虚而不能 助脾腐熟水谷所致，病属虚证或虚实夹杂证。虚 实之间往往相互转化。
三、病证鉴别
泄泻与霍乱 霍乱：呕吐与泄泻并作，起病急，变化快，病情凶 险。 泄泻：仅以排便异常为主要表现，粪质稀溏，便次 频多，起病有急有缓。
脾 虚 湿 盛
清 浊 不 分
合 污 而 下
并 入 泄 大 泻 肠
病因病机
小结：
☻病机关键：脾虚湿盛。外因以湿为主，内因以 脾虚为关键。然脾虚则内湿由生，湿盛则脾阳被遏， 故两者之间以脾为主要矛盾。脾虚与湿之间也往往 互为影响。
☻病变脏腑：病位在脾、胃、小肠、大肠，并与 肝肾有关。但重点在脾，大小肠的功能都是在脾的 主宰下进行的；内伤诸因，只有影响到脾的运化， 才可能致泻。故张景岳有“泄泻之本，无不由于脾 胃”之说。

辅助检查
血常规、生化、粪便 X线检查、血管造影及CT 内镜和活组织病理检查 小肠吸收功能试验（如糖、蛋白质、脂肪、 乳糖、维生素等） 血清及尿中胃肠道激素与化学物质测定

诊断与鉴别诊断
病史、症状、体征、常规化验 感染性、抗生素相关性、药物、泻药、甲亢 急性腹泻首先鉴别是病毒、细菌、寄生虫所 致感染性腹泻或食物中毒、药物引起的腹泻。 慢性腹泻通过病史、体检、大便常规培养、 找虫卵及寄生虫、结肠镜和活检来明确。
概述
☻明·李中梓《医宗必读》提出治泄九法，且精
辟地分析了每种治法的应用范围及其理论根据。
☻清·林佩琴《类证治裁》详述肾泄。“肾中真 阳虚而泄泻者，每于五更时，或天将明，即洞泄数 次。此由丹田不煖，所以尾闾不固，或先肠鸣，或 脐下痛……盖肾为胃关……今肾阳衰，则阴寒甚， 故于五更后，阳气未复，即洞泄难忍。”治疗上用 八味丸去丹皮，加补骨脂、菟丝子、五味子，以山 药糊丸。

渗透性/吸收不良性腹泻

摄入的药物或不能消化吸收的碳水化合物， （乳糖酶缺乏症），或消化不良，不能吸收 的肠内容物增加了肠腔内液体的渗透压，和 血浆之间的渗透压差增大，血浆中水分见入 肠腔，至肠内容物被稀释成等渗液体，超过 肠道吸收能力，或由于肠粘膜病变或肠道吸 收面积减少，可引起腹泻。
常见消化不良的病因
四、辨证论治 一、辨证要点 辨暴泄久泄 辨虚实 辨寒热 辨兼夹症
辨证论治
二、治疗原则

基本病机：脾虚湿盛 治疗原则：运脾化湿 寒湿—温化寒湿 湿热—清化湿热 暑湿—清暑祛湿
辨证论治
具体注意： ☻暴用分利，久宜升提 ☻注重邪滞，涩不漫投 ☻久泻多变，燮理寒热 ☻湿盛土虚，善用风药 ☻温燥分利，勿忘脾阴
辨证论治
（二）久泻
脾胃虚弱证
主症：大便时溏时泻，迁延反复，稍进油腻食 物则大便次数明显增加，夹见水谷不化， 纳差，脘腹胀满不舒，面色少华，肢倦
乏力，舌质淡，苔白，脉细弱。
病机：脾胃虚弱，运化无权。
治法：健脾渗湿，益气止泻。
方药：参苓白术散加减。
肝气乘脾证
主症：肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛缓，每因
抑郁恼怒或情绪紧张而诱发，平素多有
概述
“春伤于风，夏生飧泄” 《素问·至真要大论篇》：“诸呕吐酸，暴 注下迫，皆属于热。” 《素问·太阴阳明论篇》：“饮食不节，起居 不时者阴受之，……阴受之则入五脏，……入五脏 则（月真）满闭塞，下为飧泄。” 汉代张仲景：《伤寒论》中论及下利的条目 达百余处，载方近40首，详述了下利的病机及 治法规律。 ☻对泄泻概括为实热、虚寒、寒热错杂三大 类。
高渗性食物 乳糖酶缺乏，在摄入乳制品后，腹泻 消化不良 咀嚼功能差，胃大部切除，萎缩性胃炎，胃MT，胰腺、肝脏疾病等 小肠细菌过度生长，分解结合胆盐，影响微 胶粒形成及脂肪的消化吸收。 胆盐重吸收障碍 回肠末端严重病损，胆盐重吸收障碍

常见吸收不良的病因



肠粘膜病变：热带口炎性腹泻、成人乳糜泻等。 肠粘膜面积减少：手术（短肠综合征75%）、造瘘。 肠粘膜瘀血：门脉高压、右心衰、缩窄性心包炎。 小肠淋巴管扩张 小肠淋巴瘤，Whipple病及先天性小肠淋巴 管扩张等 先天性选择性吸收障碍 先天性氯泻 高渗性药物：硫酸镁、甘露醇、乳果糖、聚已二醇。 渗透性腹泻特点：1、禁食、停药后好转，2、肠腔内渗透压 超过血浆，3、粪便中含大量未消化食物或药物