肝性脑病

2015-05-09查凝血功能+D-二聚体：凝血酶原时间 14.2S，活动 度 67.8%，活化部分凝血活酶时间 39.7S，凝血酶时间 24.8S， 血浆D二聚体 510ug/L 。 血常规：白细胞计数 4.0×10^9/L，中性粒细胞百分比 54.9%，红 细胞计数 3.69×10^12/L，血红蛋白 123g/L，血小板计数 76×10^9/L。 肿瘤标志：甲胎蛋白 8.6ng/mL，癌胚抗原 3.2ng/mL，糖类抗原 19-9 5.40U/mL。 血生化：丙氨酸氨基转移酶 47U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 52U/L，碱性磷酸酶 76U/L，γ-谷氨酰转移酶 49U/L，总蛋白 66.6g/L，白蛋白 33.2g/L，球蛋白 33.4g/L，白球蛋白比 1.0，总 胆红素 37.1μmol/L，直接胆红素 18.1μmol/L，总胆汁酸 65μmol/L，葡萄糖 4.61mmol/L，肌酐 75μmol/L，总胆固醇 4.46mmol/L，甘油三酯 0.78mmol/L，钠 143.9mmol/L，钾 3.99mmol/L，氯 112.2mmol/L，超敏C-反应蛋白 2.8mg/L。 HBV-DNA：乙肝病毒DNA ＜5.0x10^2IU/mL。肝炎病毒全套：乙 肝表面抗原 阳性，乙肝表面抗体 阴性，乙肝e抗原 阴性，乙肝e 抗体 阳性，乙肝核心抗体 阳性，甲型肝炎IgM抗体 阴性，丙型肝 炎抗体 阴性，丁型肝炎抗原 阴性，丁型肝炎IgM抗体 阴性，戊型 肝炎IgM抗体 阴性。
（一）神经毒素

氨是促发HE最主要的神经毒素。虽然肾脏和肌肉均可 产氨，但消化道是氨产生的主要部位，当其被吸收后通 过门静脉进入体循环。肠道氨来源于：①谷氨酰胺在肠 上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺NH3＋谷氨酸）；②肠 道细菌对含氮物质（摄入的蛋白质及分泌的尿素）的分 解（尿素NH3＋CO2）。氨以非离子型氨（NH3）和离 子型氨（NH4＋）两种形式存在，两者的互相转化受 pH梯度影响（NH3＋H＋NH4＋）。氨在肠道的吸收主 要以NH3弥散人肠黏膜，当结肠内pH＞6时，NH3大量 弥散入血；pH＜6时，则NH3从血液转至肠腔，随粪排 泄。

肝性脑病的临床分类

亚临床性肝性脑病（subclinical hepatic encephalopathy，SHE）最近已被更名为轻微肝性脑病 （minimal hepatic encepalopathy），是指临床上患者 虽无上述症状和体征，可从事日常生活和工作，但用精 细的智力测验和，（或）电生理检测可发现异常，这些 患者的反应力常降低，不宜驾车及高空作业。
辅助检查
（一）血氨 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者 多有血氨升高，急性肝性脑病患者血氨可以正 常。

（二）脑电图 脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动 ，正常人的脑电图呈α波，每秒8～13次。肝性 脑病患者的脑电图表现为节律变慢。Ⅱ～Ⅲ期 患者表现为δ波或三相波，每秒4～7次；昏迷 时表现为高波幅的δ波，每秒少于4次。脑电图 的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血 糖亦可有类似改变。此外，脑电图对亚临床肝 性脑病和工期肝性脑病的诊断价值较小。
肝性脑病时血氨增加的原因
清除减少： 生成过多：
肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循 环
（二）神经递质的变化
1．γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递 质 2．假性神经递质 3．色氨酸

病理

急性肝功能衰竭所致的HE患者的脑部常无明显的解剖 异常，主要是继发性脑水肿。慢性肝性脑病患者可能出 现Alzheimer Ⅱ型星形细胞，病程较长者则大脑皮质变 薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚 至累及小脑和基底部，但这些变化与临床神经-精神表 现的关系尚不清楚。

对于有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表 现，而用精细的智力测验或电生理检测可发现 异常情况者，称之为轻微肝性脑病，是肝性脑 病发病过程中的一个阶段。
病因与发病机制

导致HE的肝病可为肝硬化、重症肝炎、暴发 性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及 妊娠期急性脂肪肝。确定这些病因通常并不困 难，但临床上常需在肝病基础上寻找诱发HE 的因素。


诱因： 摄入过多的含氮食物：高蛋白、出血 低钾性碱中毒： 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血 氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。 消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加 便秘：有利于毒性产物吸收。 感染：组织分解代谢产氨增加。 低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。 其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造 成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、 肾的负担。
临床表现

肝性脑病发生在严重肝病和（或）广泛门体分流的基础 上，临床上主要表现为高级神经中枢的功能紊乱（如性 格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等）以及运动 和反射异常（如扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理 反射等）。根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图 改变，可将肝性脑病的临床过程分为四期。分期有助于 早期诊断、预后估计及疗效判断。
（ATP） -酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸， 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式大量排氨。 肺：血氨过高时，肺部呼出少量
氨对中枢神经的毒性作用


干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降 低。 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成 ，干扰脑的能量代谢。 NH3+-酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰 胺合成酶 谷胺酰胺 ，消耗大量ATP、 -酮戊二酸 ，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞 肿胀、脑水肿。 -酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺 少则脑细胞能量供应不足。 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 氨直接干扰神经传导而影响大脑的功能。


（五）影像学检查 急性肝性脑病患者进行头部CT或。MRI检查时可发 现脑水肿。慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑 萎缩。 近年来开展的磁共振波谱分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是一种在高磁场强（ 1.5T以上）磁共振扫描机上定活体某些部位代谢物含量 的方法。用质子（H1）MRS检测慢性肝病患者大脑枕 部灰质和顶部皮质可发现某些有机渗透物质如胆碱、谷 氨酰胺、肌酸等的含量发生变化。肝性脑病、轻微肝性 脑病甚至一般的肝硬化患者可有某种程度的改变。
肝性脑病
Hepatic encephalopathy,HE
患者张志裕，男，66岁，已婚，农民，汉族，因“发现肝硬化3年 ，头晕伴行为异常2天”于2015年05月08日入院。 (一)病例特点：1.老年男性，慢性病程，急性发作。2.患者3年前因 上腹胀在我院检查胃镜发现“食管胃底静脉曲张”，进一步检查 诊断为“乙肝后肝硬化、失代偿期、腹水”，长期口服“恩替卡 韦片”等治疗后好转。2天前夜间无明显诱因下头晕，有行为异 常，随地小便，反应迟钝，双手抖动，伴睡眠障碍，大便1天未 解，家人送至我院门诊，拟“肝硬化、肝性脑病”收住我科。3. 入院体检：体温：37.3℃，脉搏： 69次/分，呼吸：19次/分，血 压：157/91mmHg ，神志清，精神可，计算力下降，无扑翼样 震颤，慢性肝病面容，无贫血貌，巩膜轻度黄染，左锁骨上等处 全身浅表淋巴结未及肿大，颈部、前胸壁皮肤蜘蛛痣，可见肝掌 ，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂 音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未及包块， 肝脾肋下未触及，Murphy＇s征阴性，肠鸣音4次/分，移动性浊 音阴性。双下肢无明显水肿，病理征阴性。4.辅助检查：暂缺。
亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE ）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的 心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑 病。
病因
各型肝硬化（病毒性肝硬化最多见） 门体分流手术 暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病 原发性肝癌和继发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝（少见） 严重胆系感染

（三）诱发电位 诱发电位（evoked potentiais）是大脑皮 质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的 信息后所产生的电位，其有别于脑电图所记录 的大脑自发性电活动。可用于轻微肝性脑病的 诊断和研究。

（四）心理智能测验（psychometric test） 一般将木块图试验（block design）、数字 连接试验（number connection test，NCT A 和B）及数字符号试验（digit symbol test， DST）联合应用，适合于肝性脑病的诊断和轻 微肝性脑病的筛选。这些方法简便，无需特殊 器材，但受年龄、教育程度的影响。老年人和 教育层次比较低者在进行测试时较为迟钝，影 响结果。
病例
初步诊断：乙肝后肝硬化失代偿期、肝性脑病、门脉高压症、食管 胃底静脉曲张。 鉴别诊断：1、脑梗死：关键部位脑梗死，可出现意识不清，意识 内容紊乱，查体有神经系统定位定性体征，患者虽无明显神经体 征，但亦不能完全排除，可予头颅MRI排查。2.脑炎：可出现意 识不清，胡言乱语，该患者无发热，血常规血象不高，可能性不 大，必要时完善腰穿及头颅增强MRI检查，此患者无明显头痛等 症状，暂不支持，进一步排除。3.肝性脑病：该患者有慢性肝病 病史，长期有服用利尿剂病史，大便未解，故不能排除。 诊疗计划：1.消化内科护理常规，卧床休息，告病重，监测血压脉 搏。2.予抑酸，护肝、改善血氨代谢，促进毒素排泄等对症治疗 ，密切观察病情变化。3.进一步完善血生化、电解质、头颅MRI 、腹部增强CT等相关辅助检查协作诊断。
(颅脑MR平扫+弥散扫描(DWI))：左侧顶叶点 状缺血灶。 (中上腹部CT平扫+增强)：肝硬化、脾大、 门脉高压、脐静脉开放，请结合临床。肝内多 发小囊肿。胆囊炎，胆囊结石， 胆囊息肉样病 变。


现，下一步处理？
定义
肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础 、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识 障碍、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷（Hepatic coma） 门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉 与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕 过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。

急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损， 诱因不明显，无门体分流，有脑水肿和颅内压升高 。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。 慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢 性肝功衰所致。不同程度的肝功能受损。常见于LC 、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵 和昏迷为突出表现，常有诱因。肝硬化终末期所见 肝性脑病起病缓慢、昏迷加深，最后死亡。 亚临床型肝性脑病：不同程度的肝功能受损、需神 经心理测试。
一期（前驱期） 焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、 健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤（flapping tremor）。此期临床表现不明显，易被忽略。 二期（昏迷前期） 嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随 地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有腱 反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神 经体征，有扑翼样震颤。 三期（昏睡期） 昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续 或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体 束征常阳性。 四期（昏迷期） 昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作 ，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍 亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。
氨中毒学说
氨的形成和代谢 1、氨的形成

胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶 分解（4g)，食物中的蛋白质被细 菌的氨基酸氧化酶分解
NH3 H+
肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷 胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌：运动时产氨

OH-
+ NH4
2、氨的清除：
肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素
脑、肝、肾