急诊病人评估

APACHE－I存在问题
数据采集复杂，不易推广。 项目太多，且某些项目记分欠明确或权重 欠妥。 适用于群体患者，而不宜用于个体患者预 后和所需监测、治疗水平的预测。 受治疗因素影响。
APACHE－Ⅱ的发展及应用
Knaus在临床研究的基础上进行了改进，以使 ACHE系统进一步完善，更加实用。为此他们对 APACHE-Ⅰ删繁就简，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的 修改本――APACHE－Ⅱ。APACHE—Ⅱ由急性生理参 数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为0-71 分，分值越高病情越重。APACHE—Ⅱ公式中引用了 45种急性疾病的权值。
APACHE评分方法
在患者入ICU后的前32小时内，检查并 记录其34项生理学参数，选择这些参数的最 差值进行评分，每项参数的分值0~4分，各 项分值之和即为APS，最低0分，最高128 分。
APACHE评分方法
CHS则是指患者入ICU前3~6个月的健康 状况，以字母A~D表示：A－健康，无功能障 碍；B－轻至中度活动受限的慢性疾病；C－ 症状严重，但不严重限制活动的慢性疾病；D －活动严重受限，如卧床不起或需住院的慢性 疾病。APS与CHS组合在一起即为APACHE－ Ⅰ的总分值，其范围为0-A至128-D。
合计得分
10
B
年龄的分： 71岁=5
合计得分：5分
C
慢性健康计分： COPD=5
合计得分：5分
A+B+C=20分
CASE 2
女性，65岁，黑便2天。肝硬化病史10余年 入院时检查如下： T:36.6，HR: 98/分，RR：24/分，BP： 148/74mmHg，K: 3.68mmol/L，Na: 142.4mmol/L，Cr: 52.5 μ mol/L ，红细 胞比积：24.5%, 白细胞计数：8.600/L 。 血气分析：Ph值 7.4，氧分压 90mmHg. 神经系统查体：意识混乱，肢体活动及睁 眼反应正常。
4649.9
20-29 5059.9
<20 60
0
1
2
3
4
WBC (x109) Glasgo w score( GCS)
ຫໍສະໝຸດ Baidu
3.014.9 15分减 去实际 GCS评 分
15.019.9
1.0-2.9 20.039.9
<1.0 40.0
Glasgow昏迷评分（GCS）
项 睁眼反应：正常 对语言有反应 对刺痛有反应 无反应 肢体运动：正常 对刺痛有反应 无目的运动 屈曲运动 伸直运动 无反应 意 识：正常 混乱 躁动 嗜睡 昏迷
A
前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血 液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其 偏离正常值的程度分别计为1~4分，正常为0 分。 在评价肺氧合功能时，如吸氧浓度（FiO2）＜ 0.5，用动脉氧分压（PaO2）作为评分指标； 如FiO2 ≥0.5，则用肺泡-动脉氧压差［（A－ ａ）DO2］作为评分指标。
130149
150154
3.55.4
120129 155159 3.0-3.4 2.5-2.9 5.5-5.9
110 111119 180 160179 6.0-6.9 7.0 <2.5
0.6血肌酐 HR(mg/ 1.4 dl)ARF 时加倍 红细胞压 3045.9 积(%)
<0.6 2.0-3.4 3.5 1.5-1.9
A
对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好，如无 血气分析则以静脉血HCO3代替。 如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项 的记分加倍。 第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功 能，其评分越高，表示病情越轻，正常（满分） 为15分。 而APACHE－Ⅱ评分越高，表示病情越重，故以 15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合 APACHE－Ⅱ评分越高病情越重的原则。 注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！
APACHE－Ⅱ的改进
与APACHE－Ⅰ比较，APACHE－Ⅱ主要有如 下改进 将APS中某些不常用或意义不大或基层单位 检测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓 度、血糖、白蛋白、中心静脉压及尿量等删 去，由原来的34项变成12项，更方便实用。 APS记录患者入ICU后前24小时内最差值， 缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影响。
CASE 1
男，71岁，因意识障碍5天来急诊就诊。既往 有COPD病史40余年，日常活动明显受限。入 院时各项检查如下： T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP： 155/85mmHg，K: 3.56mmol/L，Na: 143.4mmol/L，Cr: 51.1 μ mol/L，红细胞 比积：26.7%, 白细胞计数：15.400/L 。血 气分析：Ph值 7.25，氧分压 67mmHg. 神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁 眼反应正常。
急诊病人评估—
APACHE II 的临床应用
急诊科
产生背景
为了解危重病人病情的严重程度，选择正确 的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、 能评估病情并对预后做出预测的评分方法。
急性生理和慢性健康状况评估（ acute physiology and chronic health evaluation ,APACHE ）
酸碱性
0
1
2
3
4
动脉血 pH
7.337.49
7.507.59
7.257.32
7.157.24 7.607.69
<7.15 7.70
静脉血 22-31.9 HCO3( 可替代 动脉血)
32-40.9 18-21.9 15.017.9 41.051.9
<15.0 52.0
血清钠 (mmol/ L) 血清钾 (mmol/ L)
T: 36.6=0 HR: 98/分=0 RR：24/分=0 BP：148/74mmHg=0 PaO2: 90mmHg=0 Ph值:7.4=0 K: 3.68mmol/L=0 Na: 142.4mmol/L=0 Cr: 52.5 μ mol/L =1 红细胞比积：24.5%=2 白细胞计数：8.600/L=0 Glasgow: 15 - 14=1
注：全麻未醒的病人评分不准确
目 3 2 1
评分 4
6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
参数取得时间问题
如果APACHE－Ⅱ能在急诊室或刚入抢 救室或ICU时进行评定，意义更大，因为这 样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影 响，因此他们推荐使用患者刚入ICU时的 APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意 义，还是前24小时内最差的APS更有价值， 有待更多的临床研究证实。
问题
Knaus等将APACHE－Ⅰ用于582例ICU患者， 发现APACHE－Ⅰ分值与病死率及每一组患者 接受治疗的程度密切相关，但用于预测个体患 者存活率或治疗需求时，其误差可高达11%。 APACHE－Ⅰ适用于ICU群体患者治疗结果比 较，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治 疗水平的预测。
APACHE－Ⅱ的结构和使用方法
APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。
A项：即急性生理学评分（APS），共12项生 理参数。
B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共 分为5个阶段，分别评为0~6分。
C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统 功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手 术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2 分。
肾脏：接受长期透析治疗。 免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、 放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用 大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或 艾滋病等抗感染能力低下者。
Knaus等认为，在患有上述慢性疾病和器官功 能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高， 而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与 未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治 疗有关，因此给未手术 者以急诊手术同样的 计分。 以上A、B、C三项之和即为APACHE－Ⅱ评分。
0
温度(°C) 3637.4 MAP(m mHg) 70109
1
2
3
4
30.9 40 160 49 180 39 5 50
HR(bpm) 70109 RR(bpm) 12-24
35-36.9 32-33.9 30-31.9 37.538-39.9 38.4 50-69 130159 110129 55-69 40-54 110140139 179 10-11 6-9 35-49 25-34
B
B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上 共分为5个阶段，分别评为0~6分。
B
年龄（岁） ≤44 45~54 55~64 65~74 ≥75 分值 0 2 3 5 6 慢性健康状况 择期手术 未手术或急诊手术 分值 2 5
*指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。
C
C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统 功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手 术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2 分。 心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或 心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝 大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会 制定的心功能Ⅳ级标准。
APACHE－Ⅱ的改进
更换部分检测项目，如将血尿素氮改为血肌酐 （Cr），在无血气分析时将动脉血PH改为静脉 血碳酸氢根（HCO3）测定等。 调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预 后的影响，如将格拉斯哥（Glasgow）昏迷评 分（GCS）单独记分，再以15减去实际GCS评 分加入APS总分；急性肾功能衰竭时将Cr计分 加倍。 将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值， 纳入APACHE－Ⅱ总分。
APACHE的发展过程
60年代末70年代初ICU的崛起 科研的需要 不同患者病情的评价标准 治疗效果评价 医疗费用的控制
APACHE的发展过程
1978年在美国健康治疗财政署（U.S. Health Care Finacial Administration）的资助下，由华盛顿大学医学 中心的Knaus医生领导的研究小组开始进行评分的研究工 作。经过3年努力和对2000份病例的研究，Knaus小组于 1981年提出了APACHE原型（即APACHE－Ⅰ）。 APACHE－Ⅰ由两部分组成：其一是反映急性疾病严重程 度的急性生理学评分（acute physiology score, APS）， 它以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即 “生命体征”和血液化验为基础；其二是患病前的慢性健 康状况评分（chronic health score, CHS）。
氧合作用：PaO2(mmHg) 或［（A－ａ）DO2］ 0 1 2 3 4
FiO2 <200 0.5:记 录［（A －ａ） DO2］ FiO2 >70 <0.5:记 录PaO2
200349
350490
500
61-70
55-60
<55
公式：［（A－ａ）DO2］= (760-47) X FiO2-PaCO2/0.8
呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部 疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做 家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红 细胞增多症，严重肺动脉高压（＞5.33kPa）， 或需呼吸机支持。 肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往 有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝 性脑病或肝昏迷史。
APACHE 系统
APACHE—Ⅰ因参数多，临床使用不便，有些项 目趋于淘汰。 APACHE—Ⅱ简便可靠，设计合理，预测准确， 目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的 病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出 定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越 差，病死率越高。 APACHE—Ⅲ在APACHE—Ⅱ的基础上作了许多 改进，设计更为科学。
A
合计得分
4
B
年龄的分： 65岁=5
A
T: 37.3=0 HR: 102/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2: 67mmHg=1 Ph值:7.25=2 K: 3.56mmol/L=0 Na: 143.4mmol/L=0 Cr: 51.1 μ mol/L =1 红细胞比积：26.7%=2 白细胞计数：15.400/L=1 Glasgow: 15 - 12=3