病情观察的内容
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于下肢的长度。
2、体型的分类： （1）均称型：身体各部分匀称适中 （2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o （3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o
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5
㈡、饮食与营养状态 （Diet and nutrition status）
饮食对疾病的诊断、 治疗有重要意义。
➢双侧瞳孔缩小：见于有机磷 农药、氯丙嗪、吗啡等中毒 。
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➢瞳孔散大：指的是直径＞ 5mm。
➢一侧瞳孔扩大、固定：常 提示小脑幕裂孔疝的发生 ；
➢双侧瞳孔散大：常见于颅 内压增高、颅脑损伤、颠 茄类药物中毒及濒死状态 。
➢应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对 称性。
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24
正常瞳孔
➢正常情况下：瞳孔呈圆形位置 居中，边缘整齐，两侧等大等 圆。
➢对光反应灵敏
➢在自然光线下直径约为 2mm ～5mm。
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25
➢瞳孔缩小：指的是直径＜ 2mm，若直径＜1mm称针 尖样瞳孔。
➢单侧瞳孔缩小：常提示小脑 幕裂孔疝早期；
意识模糊
Confusion
临床表现
是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒 后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。
意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝 ，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。
昏睡
Lethargy
昏迷
Coma
接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较 强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡
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呼吸 （Breathe）
➢呼吸，应观察呼吸的频率 、节律、深浅度、呼吸的 声音以及有无呼吸困难、 呼吸道梗阻等。
➢呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸。
➢成人呼吸频率超过40次 /min或少于8次/min，都 是病情严重的征象。
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血压
（Blood pressure）
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3
一、一般情况的观察
（General observation）
发育与体型
饮食与营养状 态
面容与表情
体位
姿势与步态
皮肤与粘膜
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4
㈠、发育与体形 （Development and shape）
1、成人发育正常状态的判断指标：头部长度为身高的1/7～1/8; 胸围约为身高的1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等
8
表现为面色苍白或灰暗 ，面容憔悴，目光暗淡 ，常见于慢性消耗性疾 病，如恶性肿瘤、肝硬 化、严重结核病等患者 。
肾上腺肿瘤
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9
表现为双颊紫红，口 唇发绀，见于风湿 性心脏病病人。
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10
表现为面色苍白，唇舌及 结膜色淡，表情疲惫乏 力，见于各种类型贫血 病人。
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11
㈣、体位 (Posture)
刺痛肢屈 3
不能发声 1
刺痛肢伸 2
不能活动 1
GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好
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四、瞳孔的观察 （ Observation of the pupils ）
➢瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病 情变化的一个重要指征。
呼吸
血压
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15
体温 （Temperature）
➢体温，应观察温度高低 、热型及其伴随症状。
➢若体温低于35℃，或突 然升高达40℃以上，提 示病情严重。
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16
脉搏 （Pulse）
➢脉搏，应观察频率 、节律和强弱。
➢如脉搏少于60次 /min，或多于 140次/min ，出 现间歇脉、脉搏短 绌，均说明病情有 变化。
➢疾病可引起异常的姿势和步态；
➢ 常见典型异常步态：
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㈥、皮肤与黏膜 （Skin and membrane）
观察的内容： 皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出 血、水肿、皮疹、完整性等。
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二、生命体征的观察
（Observation of vital signs）
体温 脉搏
营养以皮肤、毛发、皮 下脂肪、肌肉的发育 来判断
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6
㈢、面容与表情 (The faces)Biblioteka Baidu
常见的 几种典 型面容
急性病容 慢性病容 二尖瓣面容
贫血面容
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7
➢表现为面色潮红，兴 奋不安，鼻翼扇动， 呼吸急促，口唇疮疹 ，表情痛苦，见于急 性热病，如大叶性肺 炎、疟疾等病人。
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是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为： （1）浅昏迷，（2）深昏迷
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22
格拉斯哥昏迷计分法（GCS）
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分
自动睁眼 4
回答正确 5
遵嘱活动 6
呼唤睁眼 3
回答错误 4
刺痛定位 5
刺痛睁眼 2
语无伦次 3
躲避刺痛 4
不能睁眼 1
只能发声 2
➢ 疾病可影响患者的姿势体位。 ➢ 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛
；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体 的位置呈被动卧位。 ➢ 长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带 退化、关节强直等。 ➢ 常见体位：自动体位
被动体位 强迫体位
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㈤、姿势与步态 (Posture and gait)
➢应注意血压变化的原因、不同部位血压差 异、脉压等。
➢对高血压和休克患者的血压观察有特殊意 义。
➢若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以 上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异 常的表现。
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汞柱式血压计 表式血压计 电子血压计
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第十四章 第一节 病情观察的内容
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1
▪护士工作在临床第一线， 与患者的接触最密切。
▪观察病情变化是护理工作 的一项重要内容，是一项 系统工程，它贯穿于护理 的全过程。
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2
病情观察的内容
➢▲一般情况的观察； ➢▲生命体征的观察； ➢▲意识状态的观察； ➢▲瞳孔的观察； ➢心理状态的观察； ➢特殊检查或药物治疗的观察。
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三、意识状态的观察 （Conscious observation）
意识障碍(disturbance 0f consciousness) 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的 一种精神状态。
意识障碍的程度可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷
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分类
嗜睡
Sleepiness ➢
2、体型的分类： （1）均称型：身体各部分匀称适中 （2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o （3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o
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㈡、饮食与营养状态 （Diet and nutrition status）
饮食对疾病的诊断、 治疗有重要意义。
➢双侧瞳孔缩小：见于有机磷 农药、氯丙嗪、吗啡等中毒 。
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➢瞳孔散大：指的是直径＞ 5mm。
➢一侧瞳孔扩大、固定：常 提示小脑幕裂孔疝的发生 ；
➢双侧瞳孔散大：常见于颅 内压增高、颅脑损伤、颠 茄类药物中毒及濒死状态 。
➢应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对 称性。
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正常瞳孔
➢正常情况下：瞳孔呈圆形位置 居中，边缘整齐，两侧等大等 圆。
➢对光反应灵敏
➢在自然光线下直径约为 2mm ～5mm。
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➢瞳孔缩小：指的是直径＜ 2mm，若直径＜1mm称针 尖样瞳孔。
➢单侧瞳孔缩小：常提示小脑 幕裂孔疝早期；
意识模糊
Confusion
临床表现
是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒 后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。
意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝 ，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。
昏睡
Lethargy
昏迷
Coma
接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较 强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡
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呼吸 （Breathe）
➢呼吸，应观察呼吸的频率 、节律、深浅度、呼吸的 声音以及有无呼吸困难、 呼吸道梗阻等。
➢呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸。
➢成人呼吸频率超过40次 /min或少于8次/min，都 是病情严重的征象。
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血压
（Blood pressure）
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一、一般情况的观察
（General observation）
发育与体型
饮食与营养状 态
面容与表情
体位
姿势与步态
皮肤与粘膜
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㈠、发育与体形 （Development and shape）
1、成人发育正常状态的判断指标：头部长度为身高的1/7～1/8; 胸围约为身高的1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等
8
表现为面色苍白或灰暗 ，面容憔悴，目光暗淡 ，常见于慢性消耗性疾 病，如恶性肿瘤、肝硬 化、严重结核病等患者 。
肾上腺肿瘤
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表现为双颊紫红，口 唇发绀，见于风湿 性心脏病病人。
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表现为面色苍白，唇舌及 结膜色淡，表情疲惫乏 力，见于各种类型贫血 病人。
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㈣、体位 (Posture)
刺痛肢屈 3
不能发声 1
刺痛肢伸 2
不能活动 1
GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好
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四、瞳孔的观察 （ Observation of the pupils ）
➢瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病 情变化的一个重要指征。
呼吸
血压
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体温 （Temperature）
➢体温，应观察温度高低 、热型及其伴随症状。
➢若体温低于35℃，或突 然升高达40℃以上，提 示病情严重。
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脉搏 （Pulse）
➢脉搏，应观察频率 、节律和强弱。
➢如脉搏少于60次 /min，或多于 140次/min ，出 现间歇脉、脉搏短 绌，均说明病情有 变化。
➢疾病可引起异常的姿势和步态；
➢ 常见典型异常步态：
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㈥、皮肤与黏膜 （Skin and membrane）
观察的内容： 皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出 血、水肿、皮疹、完整性等。
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二、生命体征的观察
（Observation of vital signs）
体温 脉搏
营养以皮肤、毛发、皮 下脂肪、肌肉的发育 来判断
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㈢、面容与表情 (The faces)Biblioteka Baidu
常见的 几种典 型面容
急性病容 慢性病容 二尖瓣面容
贫血面容
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➢表现为面色潮红，兴 奋不安，鼻翼扇动， 呼吸急促，口唇疮疹 ，表情痛苦，见于急 性热病，如大叶性肺 炎、疟疾等病人。
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是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为： （1）浅昏迷，（2）深昏迷
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22
格拉斯哥昏迷计分法（GCS）
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分
自动睁眼 4
回答正确 5
遵嘱活动 6
呼唤睁眼 3
回答错误 4
刺痛定位 5
刺痛睁眼 2
语无伦次 3
躲避刺痛 4
不能睁眼 1
只能发声 2
➢ 疾病可影响患者的姿势体位。 ➢ 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛
；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体 的位置呈被动卧位。 ➢ 长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带 退化、关节强直等。 ➢ 常见体位：自动体位
被动体位 强迫体位
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㈤、姿势与步态 (Posture and gait)
➢应注意血压变化的原因、不同部位血压差 异、脉压等。
➢对高血压和休克患者的血压观察有特殊意 义。
➢若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以 上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异 常的表现。
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汞柱式血压计 表式血压计 电子血压计
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第十四章 第一节 病情观察的内容
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1
▪护士工作在临床第一线， 与患者的接触最密切。
▪观察病情变化是护理工作 的一项重要内容，是一项 系统工程，它贯穿于护理 的全过程。
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病情观察的内容
➢▲一般情况的观察； ➢▲生命体征的观察； ➢▲意识状态的观察； ➢▲瞳孔的观察； ➢心理状态的观察； ➢特殊检查或药物治疗的观察。
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三、意识状态的观察 （Conscious observation）
意识障碍(disturbance 0f consciousness) 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的 一种精神状态。
意识障碍的程度可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷
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分类
嗜睡
Sleepiness ➢