第九章肾功能不全

肾功能不全的基本发病环节 ◆肾小球滤过功能障碍
肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加 ◆肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍
◆肾脏内分泌功能障碍 肾素、内皮素生成增多 KKS系统障碍、AA代谢失衡 EPO、1-α羟化酶生成减少
（一）肾小球滤过功能障碍 1、肾小球滤过率(GFR)下降
2、肾小球滤过膜通透性增加
少尿期--高血钾症
酸中毒 低钠血症
少尿期--代谢性酸中毒
多尿期
多尿期预示着病情的好转。持续1-2周。
多尿期的变化： 尿量突然增多，尿比重低。
少尿期是病情最危重阶段，常表现24小时尿 量突然减少甚至无尿。病程长短不一，平均1014天。病程长短与愈后有关。此期的主要变化：
（少尿：<400ml/d; 无尿：<100ml/d）
少尿期--氮质血症
(感染、中毒、组织严重创伤等）
少尿期--水钠潴留
机制: ① 少尿,肾排水↓; ② 摄入↑; ③ 分解代谢致内生水↑;
细血管血压时，泌尿作用停止。同时，使肾间质压 力增高，压迫血管，加重肾缺血。
➢ 肾血管收缩 （急性肾衰竭早期引起尿量减少主要机制）
引起肾血管收缩的因素：
儿茶酚胺↑ 肾素-血管紧张素系统激活 激肽、前列腺素↓ ET ↑
肾缺血 入球动脉收缩
肾近曲小管功能障碍 （重吸收 Na+和 CL－ ）
恶 性 原尿当中钠浓度高 循 环
（二）肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure)
肾小管坏死 肾小球损伤
肾间质疾患
肾实质损害
GFR↓ 肾性急性肾功能衰竭
(器质性肾衰)
（三）肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure)
见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻
二、发病机制：
多数可以逆转
一、原因与分类： 1、肾前性因素：各种循环障碍引起的急性 肾功能不全。
例如：DIC 、休克、心衰等。 2、肾性因素：肾实质损伤而引起的肾功能
不全。
例如：肾缺血、肾动脉栓塞、肾中毒等。
3、肾后性因素：急性尿路阻塞而引起的肾 功能不全。
例如：双侧输尿管结石、前列腺肥大、前 列腺癌。
（一）肾前性急性肾功能衰竭 （Acute prerenal failure）
1、25-二羟维生素D3等。
肾功能维持的条件 1. 肾有充足的血液供应（肾前性因素） 2. 肾小球/小管的结构功能正常（肾性因素） 3. 尿液顺利排出（肾后性因素）
肾功能不全 (renal insufficiency):
各种原因引起的肾功能障碍，以至机体不能排出代 谢终产物，并伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分 泌功能失调的病理过程。
第九章 肾功能不全
（Renal insufficiency）
主讲人 刘静维
病理生理学教研室
主要内容
第一节 概 述 第二节 急性肾衰竭 第三节 慢性肾功能不全 第四节 尿毒症
第一节 概 述
肾的生理功能
排泄功能 代谢产物、药物、毒物； 调节功能 水电解质、酸碱平衡和血压； 内分泌功能 肾素、促红细胞生成素、前列腺素、
肾细胞损伤的机制
肾缺血、中毒：
1.能量代谢障碍：细胞水肿、细胞内钠钙 增加，进一步使氧化磷酸化障碍。
2.自由基的损伤作用 3. 还原型谷胱甘肽（GSH）减少 4. 细胞内Ca2+ 、 GSH 磷脂酶激活 5. ATP产生减少致细胞骨架结构改变
肾缺血或肾中毒
小结
肾小管上皮 细胞坏死
钠泵失灵 氧自由基 肾内DIC 血管活性物质 交感神经增强
血管紧张素增多
促进近球细胞分泌 肾素
➢ 肾血管内皮细胞肿胀
肾缺血 肾血管内皮细胞膜钠泵失灵 肾缺血再灌注损伤
➢ 肾脏血液流变学的变化
肾缺血 ATP生成不足
细胞内水肿
肾血流量降低
肾小球内皮细胞水肿
恶性循环
➢DIC
纤维蛋白原增多 红细胞集聚、变形能力 血小板集聚 白细胞黏附、嵌顿
肾微血栓形成
肾缺血
肾小球的滤过率降低
（二）肾小管因素 ➢ 原尿回漏入间质及间质水肿 ➢ 肾小管阻塞
➢
原 尿 反 漏 学 说
原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质
➢ 肾小管阻塞
异型输血、挤压伤、磺胺结晶等引起肾小 管坏死，脱落的上皮细胞碎片、肌红蛋白、 血红蛋白形成管型。
➢ 阻 塞 学 说
坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔
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（二）肾小管的功能障碍
1、近曲小管功能障碍 重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐 排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂
2、髓袢功能障碍 肾髓质间质高渗状态
3、远曲小管和集合管功能障碍
醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。 抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。
（三）肾脏内分泌功能障碍
肾小管内皮细胞肿胀
RAS增强
原尿回漏 形成管型
肾脏血液流量减少 入球动脉收缩
肾间质水肿 肾小管阻塞 囊内压升高
有效滤过压降低
肾小球滤过率降低 少尿
三、临床表现及病理生理基础： 少尿型急性肾衰 非少尿型急性肾衰
（一） 少尿期( Oliguric phase) （二） 多尿期( Diuretic phase) （三） 恢复期( Recovery phase)
1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾性高血压；钠水潴留。
2、促红细胞生成素 肾性贫血。
3、1,25-(OH)2VitD3 4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统 肾性骨营养不良。 肾性高血压。 5、甲状旁腺激素和胃泌素 肾性骨营养不良：消化性溃疡。
肾功能不全的分类 ：
第二节 急性肾衰竭 （Acute renal failure, ARF) 概念： 由于肾泌尿功能在短期内（通常数小 时至数天）急剧降低不能维持内环境稳定， 出现以少尿 (oliguria)，氮质血症 (azotemia)， 高钾血症 (hyperkalemia) 和代谢性酸中毒 (metabolic acidosis) 等为主要表现的病理过 程。
（一）肾小球因素
（二）肾小管因素
➢ 肾灌注压降低 ➢ 肾血管收缩 ➢ 肾血管内皮细胞肿胀
➢ 原尿回漏入间质及 间质水肿
➢ 肾小管阻塞
➢ 肾脏血液流变学的变化
➢ DIC
（一）肾小球因素 ➢ 肾灌注压降低 与全身的血压降低有关
肾前性因素： DIC、休克、脱水、心衰等
肾后性因素： 尿路梗阻，肾小球囊内压升高，超过肾小球毛