冠心病与介入治疗

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支架植入步骤
1\局部麻醉下穿刺股动脉或桡动脉，并让血液充分肝 素化。
2、将支架送入冠状动脉内已经或未经扩张的狭窄节段 支撑血管壁，维持血流通畅。
3、进行冠状动脉造影，评价效果。 4、退出导管，对穿刺处进行止血、加压包扎等。
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介入路径
1、股动脉路径：股动脉比较粗大，穿刺成功率高。缺 点是术后卧床时间长，穿刺相关并发症发生率较高， 如：出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘和腹膜后血 肿等。
2、桡动脉路径：术后压迫时间短，无需卧床，患者不 适感较股动脉路径轻，而且并发症较少，因此逐渐成 为目前治疗的首选路径。
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急性心肌梗死
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临床表现 临床表现
1.先兆
➢ 发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦 躁、心绞痛等前驱症状。
➢ 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝 酸甘油疗效差，诱发因素不明显。
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临床表现 临床表现
1.先兆
2.症状
➢（1）疼痛：最早最突出 ➢（2）全身症状 ➢（3）胃肠道症状 ➢（4）心律失常：多24小时内出现， R 颤先兆，室颤为院前主要死因 ➢（5）低血压和休克 ➢（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭
肢留置静脉套管针、抗生素及造影剂敏试、准备专用 器材、设备、遵医嘱给药：如阿司匹林、氯吡格雷等。
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术后护理常规
一：饮食 1、饮食规律、少食多餐，避免过饱; 2、宜低脂、低胆固醇容易消化的食物; 3、忌易胀气食物、烟酒、浓茶、咖啡等; 4、鼓励无心功能不全的患者多饮水，4-8小时饮水 1000-2000,促进造影剂的排出。
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介入治疗指征
1、 对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的 患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一。
2、 不稳定心绞痛和非段抬高性心肌梗死的高危患者， 提倡尽早介入治疗。高危患者主要包括：反复发作心绞 痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下；血心肌 酶指标升高；心电图新出现的段压低；出现心力衰竭或 出现二尖瓣反流或原有反流恶化；血流动力学不稳定； 持续室速；6个月内接受过介入治疗；曾行冠脉旁路移 植术等。
血管内皮
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临床分型
近年分为急性冠脉综合征（）和慢性 冠脉病（）或称慢性缺血综合征（） 两大类。
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本课程重点介绍
一、心绞痛 （一）稳定型心绞痛 （二）不稳定型心绞痛 二、心肌梗死
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概述
稳定型心绞痛
亦称稳定型劳力性心绞痛。
在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负 荷的增 加而引起心肌急剧的、暂时的 缺血与缺氧的临床综合征。
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实验室检查
（1）血液检查 （2）血清心肌坏死标志物：
心肌肌钙蛋白Ｉ（）或T（） -诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标
肌酸激酶同工酶（） - 适于早期（＜4小时）诊断和判定溶栓
肌红蛋白
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治疗要点
1.一般治疗 休息：未行灌注前，绝对卧床休息 吸氧 心电监测 给予阿司匹林
2.解除疼痛 3.再灌注心肌
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常见并发症
1、出血。 2、急性和亚急性的血栓形成。 3、侧支闭塞。 4、支架扩张不完全。 5、支架边缘夹层。 6、冠状动脉穿孔。 7、支架内再狭窄。 8、周围血管损伤如血管夹层、动脉瘤等。
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术前护理
1 术前沟通 2 术前指导：练习床上排便、排空膀胱。 3 术前准备：术前检查、备皮、准备术中用药、左上
吸烟、休克等 4.持续时间：持续数分钟，休息或含化硝酸
甘油可迅速缓解（1～3分钟缓解） 体征：发作时面色苍白、出冷汗、心率增快、
血压升高
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实验室及其他检查
心电图 是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常 用的1.检静查息时方法
半数病人正常，可有陈旧性心肌梗死的 改变
2.发作时 心肌缺血性段压低（≥0.1），T波倒置 3.运动负荷试验及24小时动态心电图
2. 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。
3. 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发， 发作时表现有段抬高的变异型心绞痛。
此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原
因诱发的心绞痛称为继发性不稳定型心绞痛。
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治疗要点
1.一般处理 卧床休息与饮食 24小时心电监护 给氧
2.缓解疼痛 硝酸酯制剂 、他β汀受类体药阻物滞 剂、吗啡（必要时） 3.抗凝（栓） 4.其他
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基本步骤
1 局部麻醉下穿刺股动脉或桡动脉，并让血液充分肝 素化。
2将带球囊的导管送入冠状动脉狭窄节段，并扩张球囊。 3扩张完毕，抽瘪球囊，进行冠状动脉造影，评价效果。 4、退出导管，对穿刺处进行止血、加压包扎等。
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2、冠状动脉支架植入术
将以不锈钢或合金材料制成的网状带有间隙的支架置 入冠状动脉内狭窄的阶段支撑血管壁，维持血流通常， 可减少后的血管弹性回缩，并封闭是可能产生的夹层， 大大减少了术中急性血管闭塞的发生。但由于支架置 入部位内膜增生性改变，术后支架内再狭窄仍是主要 的问题。早期应用的是裸金属支（ ，）术后6个月内 再狭窄率为2030%。药物洗脱支架（ ，）在裸支架的 金属表面增加具有良好生物相容性的涂层和药物，此 种支架置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狭窄进一 步降低（10%以下）。但使血管内皮化延迟而造成支 架内血栓发生率较高。
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定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病 （ ,）
- 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞和（或） 因冠状动脉功能性改变（痉挛） 导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病， 统称冠状动脉性心脏病（）。 - 简称冠心病，亦称缺血性心脏病（）。
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年龄、性别
高血压
血脂异常 （最因素要）
胸痛的统称。
和非段抬高心肌梗死（）的关系？
病理生理和临床表现近似，但严重程度不 同。
没有心肌坏死生化标志物出现，为；若有， 则为。
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临床表现
不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛
相似，但具有以下特点之一：
1. 1个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限 延长、诱因改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。
吸烟
糖尿病和糖耐量异常
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肥胖 缺少体力活动 进食过多的动物脂肪、 胆固醇、糖和钠盐 遗传因素
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血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强
近年来发现的危险因素
血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高
病毒、衣原体感染
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临床分型
1979，分型标准
无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死
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冠心病介入治疗
经皮冠状动脉介入治疗( ，)，是指经心导管技术疏通 狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流 灌注的治疗方法。包括：
1、经皮冠状动脉球囊血管成形术（ ，） 2、冠状动脉支架植入术 3、冠状动脉旋磨术（ ） 4、冠脉内血栓抽吸 5、切割球囊成行术 目前加支架植入术已成为治疗本病的重要手段。
3、 对于急性段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在 于开通梗死相关血管（），尽可能挽救濒死心肌，降低 患者急性期的死亡风险并改善长期预后。
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冠脉造影术
1 定义：选择性的向冠状动脉内注入造影剂而显示冠状 动脉走形和病变的一种心血管造影方法。
2 适应症： ①不典型胸痛 ，为明确诊断者； ②有典型的缺血性心绞痛症状 ③无创性检查提示有心肌缺血改变，而无临床症状者； ④不明原因的心律失常 ⑤不明原因的左心功能不全 ⑧先心性和瓣膜病等重大手术前，其易合并有冠状动 脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。
提高缺血性的检出率
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实验室及其他检查
选择性冠脉造影：具有确诊价值—“金标 准”
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治疗要点
治疗原则 避免诱发因素 改善冠脉血供和降低心肌氧耗，缓解疼痛 治疗动脉粥样硬化 预防心肌梗死和猝死 改善生存，提高生活质量
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概述
不稳定型心绞痛（） 典型稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性
1心电监护：持续心电监护24-48h，严密监测患者 心率、心律、血压、 呼吸的变化及时发现有无频 发早搏、室速、室颤、房室传导阻滞等。有无T波 和段等心肌缺血性改变及心肌再梗死的表现，经 常询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等不适症状， 对于心律失常心绞痛、血压下降等患者，应适当 延长监测时间。
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T室
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临床表现 临床表现
1.先兆
2.症状
3.体征
➢（1）心率增快，也可减慢，心律不齐 ➢（2）心尖部第一心音减弱，“奔马律” ➢（3）除早期血压可增高外，几乎都有血压下 降
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临床表现 临床表现
1.先兆
2.症状
3.体征 4.并发症
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➢（1）乳头肌功能失调或断裂 ➢（2）心脏破裂：少见 ➢（3）栓塞：可脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞 ➢（4）心室壁瘤：主要见于左心室 ➢ （5）心肌梗死后综合征
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支架植入术后护理
2、术侧肢体的护理 术后患者安返病房，病人取平卧位，穿刺部位用2盐袋
压迫6h，穿刺侧下肢制动12h，绝对避免弯曲，24小时 后方可下床活动。非穿刺侧肢体可适当随意活动，并指 导家属对其进行肢体按摩，防止下肢静脉血栓形成、肺 栓塞等合并症，有下肢静脉曲张者忌按摩下肢。皮下血 肿和出血是冠脉介入治疗术后最常见的并发症。因此穿 刺点应加压包扎并经常查看盐袋是否移位，肢体位置是 否恰当，局部皮肤颜色是否异常，术侧肢体皮温色泽感 觉足背动脉搏动是否减弱或消失，皮肤是否苍白及皮温 高低，了解供血情况，一旦搏动消失，表示有血栓形成， 立即通知医生，压迫止血应悬在穿刺点上方紧靠股沟韧 带之下，压迫穿刺点易引起皮下血肿。
男性多于女性，多数病人年龄在40岁以
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常见诱因 劳累 情绪激动 饱食 受寒 急性循环衰竭
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临床表现
症状
以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛特点
1.部位：胸骨后或心前区放射至颈、肩、 左臂尺侧等
2.性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等 3.诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、
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1、经皮冠状动脉球囊血管成形 术（）
采用股动脉途径或桡动脉途径，将指引导管送至待扩 张的冠状动脉口，再将相应大小的球囊沿导引钢丝送 到狭窄的节段，根据病变的特点用适当的压力和时间 进行扩张，达到解除狭窄的目的 。
但单纯发生冠状动脉急性闭塞和再狭窄的发生率较高。 急性闭塞多见于术后24小时内，发生率在35%，可导 致患者急性心肌梗死，甚至死亡。在狭窄一般发生于 术后6个月内，发生率在2550%，患者会再次出现心绞 痛症状，多需再次血运重建。由于以上的局限性，目 前已很少单独使用。
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二：造影术后体位与活动
1、桡动脉穿刺路径在拔除鞘管后对穿刺点局部压迫4~6H后 可拆除加压绷带。冠脉造影术后6～8h可翻身，12h可坐起 (年龄>65岁老年人、女性、局部组织松弛、凝血机制不正 常、压迫时即已有血肿存在者、长期大量应用抗凝药者、2 次以上介入手术者可适当延迟坐起时间)并逐渐下床活动。
2、股动脉入路进行造影后，可即刻拔管，常规压迫穿刺点 20分钟，如无活动性出血，可制动并加压包扎，18~24H可 解除绷带开始轻度活动；如果使用封堵器，患者可以平卧 制动6H后开始床上活动，术后第二天复查血常规、电解质、 肝肾功、心肌酶等，无异常第三天可出院。
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支架植入术后护理
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发病机制
晨起6～12时交感活动 饱餐,高脂饮食,血黏度 活动, 激动等心肌需氧 休克.脱水.出血、外科手 术、严重心律失常心排血 量 冠状动脉灌注
冠脉粥样硬化
管腔狭窄超过75%
不稳定粥样斑块
斑块增大、破溃、 出血、血栓形成
持续痉挛
20～30分钟 以上
管腔闭塞 血供急剧减少或中断
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定义
心肌梗死（）是心肌长时间缺血导致的心肌细 胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠 状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重 而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。
急性心肌梗死（）临床表现有持久的胸骨后 剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死 标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心 律失常、休克或心力衰竭。属的严重类型。