尾骨骨折

入院记录
姓名：出生地：九江市
性别：女常住地址：湖滨小区
年龄：38岁工作单位：金色年代
民族：汉族入院时间：2011年07月18日18：00
婚姻：已婚病史采集时间：2011年07月18日18：00 职业：无病史陈述者：患者本人
发病节气：小暑可靠程度：基本可靠
主诉：摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟。

现病史：患者自诉入院前40分钟在单位干活时不慎摔伤，臀部着地，当即感臀部剧烈疼痛，不能站立即行走。

其后由同事陪同来我院诊治。

门诊予以摄片示：尾骨骨折。

遂收入我科。

伤后无昏迷史，无头部、胸部及腹部疼痛，无恶心呕吐。

双下肢无麻木，大小便无失禁。

既往史：预防接种史不详。

平时身体健康状况一般。

否认有心脏病史，否认高血压、糖尿病史，否认慢性肾炎、蛋白尿病史，否认脑血管、精神病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。

否认食物、药物过敏史。

个人史：原籍出生，否认疫源接触史，否认化学性物质、放射性物质、毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，否认不良生活习惯。

月经、婚育史： 14岁月经来潮，4-6天/28-30天，末次月经时间2011年07月14日，24岁结婚，生育2子1女。

配偶及子女均体健。

婚姻家庭关系和睦。

家族史：家人体健，否认家族性遗传病、传染病、肿瘤病史。

中医望、闻、切诊：神志清楚，面色少泽，精神一般，营养中等，形体适中，平车入病房。

无口眼歪斜、半身不遂。

发黑浓密有光泽，语声正常用。

肤无黄染，无斑疹。

白晴无黄染，唇稍苍白，未见乳蛾；无肝掌，蜘蛛痣。

胸部虚里捕动应手，腹部无青筋暴露。

全身未扪及瘰疬，颈软无瘿痛，腹部未扪及包块。

右下肢活动受限。

前后二阴无子痈肛瘘。

未闻及异常声息、气味；舌质红，苔白，肪弦。

体格检查
体温：36.3℃脉搏：72次/分呼吸18次/分血压：130/80mmHg
身高：158cm 体重：卧
发育正常，营养良好，神志清楚，语言流利，痛苦面容，平车入病房，被动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅正常无畸形，结膜无充血，眼球正常，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光及调节反射正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻中隔居中，通气通畅，嗅觉正常。

口唇无发绀，口腔粘膜正常。

舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，颈静脉无怒张，周围血管征阴性。

胸廓左右对称无畸形，胸骨无叩痛。

呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。

叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5cm处，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波、未见腹壁静脉曲张。

腹平软，肝脾肋下未及、未扪及包块、无压痛反跳痛，Murphy 征阴性，肾脏无叩击痛，肝浊音界存在、移动性浊音阴性，肠鸣音可、约3~5次/分、无气过水声及血管杂音。

肛门及外生殖无畸形，脊柱生理弯曲存在，骶椎压痛叩击痛。

四肢无畸
形。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查
神清，血压130/80mmHg，脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。

骨盆挤压、分离试验阴性。

四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。

生理反射对称存在，病理反射未引出。

辅助检查
2011-07-18本院X（片号：77）线示：第3尾椎骨折，局部软组织肿胀。

入院诊断：
中医诊断：尾骨骨折（气滞血瘀）
西医诊断：第3尾椎骨折
住院医师签名：
上级医师签名：
病程记录
2011-07-18-19:00
患者，女，38岁，因“摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟”于2011年7月18日由门诊以“尾骨骨折”收住我科。

患者自诉入院前40分钟在单位干活时不慎摔伤，臀部着地，当即感臀部剧烈疼痛，不能站立即行走。

伤后无昏迷史，无头部、胸部及腹部疼痛，无恶心呕吐。

双下肢无麻木，大小便无失禁其后由同事陪同来我院诊治。

门诊予以摄片示：尾骨骨折。

为进一步治疗，门诊遂拟“尾骨骨折”收入我科。

入院时症见：神清，骶尾部肿痛不适，但无双下肢放射痛、麻木等症状，未纳眠，小便正常，大便未解，舌淡红，苔薄白，脉弦。

体格检查
体温：36.3℃脉搏：72次/分呼吸18次/分血压：130/80mmHg
身高：158cm 体重：卧
发育正常，营养良好，神志清楚，语言流利，痛苦面容，平车入病房，被动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅正常无畸形，结膜无充血，眼球正常，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光及调节反射正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻中隔居中，通气通畅，嗅觉正常。

口唇无发绀，口腔粘膜正常。

舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，颈静脉无怒张，周围血管征阴性。

胸廓左右对称无畸形，胸骨无叩痛。

呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。

叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5cm处，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波、未见腹壁静脉曲张。

腹平软，肝脾肋下未及、未扪及包块、无压痛反跳痛，Murphy 征阴性，肾脏无叩击痛，肝浊音界存在、移动性浊音阴性，肠鸣音可、约3~5次/分、无气过水声及血管杂音。

肛门及外生殖无畸形，脊柱生理弯曲存在，骶椎压痛叩击痛。

四肢无畸形。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：神清，血压130/80mmHg，脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。

骨盆挤压、分离试验阴性。

四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。

生理反射对称存在，病理反射未引出。

辅助检查：2011-07-18本院X（片号：77）线示：第3尾椎骨折，局部软组织肿胀。

中医辨病辨证依据：
患者，女，38岁，因“摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟”入院。

舌淡红，苔薄白，脉弦。

根据其外伤史、症状、体征及X线检查可诊断为：尾骨骨折，症属：气滞血瘀。

病因病机为：患者因摔伤而致血脉受损，血行不畅，血脉瘀滞形成淤血，故见肿胀明显，脉络痹阻，不通则痛，可见患处疼痛不适，经络不利，故活动受限，其病因为摔倒致伤，病性属实证。

若积极配合治疗，症状逐渐减轻，愈后可。

中医鉴别诊断：可与腰突症相鉴别，腰突症多为腰痛，也有活动受限症状，本病有明确外伤史，结合体格检查及Ｘ线检查可明确诊断。

西医诊断依据：
１、摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟。

２、脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。

骨盆挤压、分离试验阴性。

四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。

３、2011-07-18本院X（片号：77）线示：第3尾椎骨折，局部软组织肿胀。

西医鉴别诊断：
本病有明确的外伤史，结合患者症状、临床检查及Ｘ线检查可明确诊断，无需鉴别。

入院诊断：
中医诊断：尾骨骨折
气滞血瘀
西医诊断：第三尾椎骨折诊疗计划：
１、按中医骨科常规II级护理，卧床休息，臀部垫气垫圈。

２、完善各项相关检查，给予头孢唑啉针抗炎、七叶皂苷纳针消肿、能量组等对症治疗。

３、避风寒，调饮食，结合中药口服、外敷等对症治疗。

４、请示上级医师指导治疗。

住院医师签名：
2011-07-19 10:00 黄炳华副主任医师查房
患者入院后第1天，神清，精神一般，纳眠差，小便正常，大便未解。

自诉骶尾部疼痛。

查体：脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。

骨盆挤压、分离试验阴性。

四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。

查血常规示:血红蛋白109g/L偏低，生化正常，尿常规示白细胞+。

黄炳华副主任医师查房后指示：患者诊断明确，诊断为第三尾椎骨折。

诊断依据：1、摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟；２、脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。

骨盆挤压、分离试验阴性。

四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好；３、2011-07-18本院X（片号：77）线示：第3尾椎骨折，局部软组织肿胀。

同意目前治疗方案，继续给予卧床休息，静滴抗炎、消肿等对症、支持治疗，密切观察病情变化。

黄炳华
2011-07-20 10:00 毛志承主治医师查房
入院后第二天，患者神清，精神尚可，晨测体温36.7°C纳眠一般，小便正常，大便未解。

自诉骶尾部疼痛较前稍有减轻。

查体大致同前，骶尾部肿胀稍减轻，局部压痛阳性，转侧活动受限。

双下肢运动及感觉正常。

今患者要求出院，经劝阻无效，请示上级医师后告知出院后可能出现的不良后果，患者表示理解，给予签字后办理出院。

疗效评价：好转。

毛志承
出院记录
入院日期：2011年07月18 日
入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）:患者，女，38岁，因“摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟”入院。

专科检查：神清，血压130/80mmHg，脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。

骨盆挤压、分离试验阴性。

四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。

生理反射对称存在，病理反射未引出。

辅助检查：2011-07-18本院X（片号：77）线示：第3尾椎骨折，局部软组织肿胀。

入院诊断：
中医诊断：尾骨骨折（气滞血瘀）。

西医诊断：第3尾椎骨折。

诊断经过（包括手术日期和手术名称）：入院后完善相关检查，给予卧气垫床休息，臀部垫气垫圈，予头孢唑啉针抗炎、七叶皂苷钠针消肿、能量等对症、支持治疗；结合中药口服、外敷调理；加强护理、合理饮食；给予蜡疗、理疗等对症治疗。

出院日期：2011年07 月20日
出院天数：2天。

出院诊断：
中医诊断：尾骨骨折（气滞血瘀）。

西医诊断：第3尾椎骨折。

出院时的情况：目前患者神清，生命体征平稳，患处感疼痛、肿胀。

查体：患者生命体征平稳，神志清，精神一般，骶尾部肿胀明显，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。

骨盆挤压、分离试验阴性。

四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。

今患者要求出院，经劝阻无效，告知患者及其家属出院后继续卧床休息，臀部垫气垫圈，加强双下肢肌肉功能锻炼，加强护理，后期可能出现骨折错位，畸形愈合、延迟愈合或不愈合，双下肢肌肉萎缩，膝、髋关节功能障碍，行走不利。

长期卧床致褥疮，肺炎，尿路感染，下肢静脉栓塞，心脑血管意外等不良后果，患者家属阅读后表示理解，今以签字为证：
出院医嘱：1、门诊随诊，3天1次，请于2011-07-23来我院门诊复查。

2、继续卧床休息，禁止做起、下地行走。

3、积极进行双下肢功能锻炼。

4、出院带药：接骨七厘片0.3g×60片×1盒，用法：1.2g 2次/日口服（拒绝）。

6、CR片已由病人带走。

以上出院医嘱已详细告知患者，患者阅读后表示知情，签字为证：
上级医师签名：经治医生签名：
年月日年月日。