实行药品零差价政策的实践与思考

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｜ Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｆｏｒｕｍ ｜ Ｊａｎ．　２０１３　Ｖｏｌ．３０　Ｎｏ．１

６实行药品零差价政策的实践与思考

The Practice and Reflection on the Implementation of Zero Mark-up Policy for Drugs

金侣良

□实行药品零差价不是简单地把药品差价转移到医疗服务价格上，它涉及到政府与市场、社会保障、人民群众、医疗机构、医务人员、医生与患者等多方利益关系。实行药品零差价的医改（以下简称医改）由政府主导，改革主体是医院，目的是破除以药养医，核心是解放医务人员的生产力，目标是医务人员的劳动价值符合社会主义市场经济规律。怎样在医改中让医务人员发挥主观能动性，作为政府部门、医院的管理者只有通过政治经济学，即通过上层建筑与经济基础范畴来指导和引导医务人员，通过激励与约束机制来规范医务人员的行为。笔者所在市于2011年8月被列为全省29个县级公立医院综合改革试点县市和5个重点联系县市之一，所在医院是地级市唯一一家率先实施县级公立医院综合改革的试点医院。笔者在公立医院实施药品零差价实践中有一些新的认识，对如何深化公立医院综合改革作初步探索。

公立医院实施药品零差价前的基本情况

1.医院收入途径。以2010年为例：医院收入分财政补助收入、医疗收入、药品收入和其它收入。药品收入实行政府规定的药品“差别差率，顺价作价”政策，医疗收入执行《浙江省医疗服务价格手册》规定的收费标准。医院医疗收入占业务总收入43.57%，药品收入占业务总收入55.33%，其它收入占1.10%，财政补助占医院总收入的1.23%，药品差价率16.69%。医院主要通过药品和医疗收入维持医院的运转，支付医务人员的基础工资与绩效工资。

2.案例析疑。以一位门诊医生为例，一天工作6个半小时计算，约看门诊40人次为例，医疗服务收入（即每人次挂号1元和诊查费1.5元）100元；医院每门诊人次药品平均费用为95.60元，则药品差价收入约638.23元；一天合计业务收入738.23元。以450名护理人员为例，按照《浙江省医疗服务价格手册》，发生护理收费项目9项，护理费业务总收入约205.67万元/年，占医疗收入的1.61%，也就是说，人均护理费业务收入只有380.88元/月。以一项胆囊手术为例，收费价格是630元，由2名医生、2名护士参加，含手术材料消耗。

上述数据表明，门诊医生一天工作下来，药品差价收入是医疗服务收入的6.38倍；医生诊疗劳务费不如开药方，护士护

作者单位：浙江省桐乡市第一人民医院 First People's Hospital, Tongxiang City, Zhejiang Province Email: zjtxyy@

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医院管理论坛 ｜ ２０１３年１月　第３０卷　第１期 ｜ 理费收入微乎其微，一个胆囊手术，人均医疗收入只有约160元，公立医院医疗服务价格被严重扭曲。在没有保障医院建设与发展和医务人员待遇状况下，医院靠药品差价逐利现象不可避免。

公立医院实施药品零差价实践

医改涉及到民众、医院、政府三个群体，关系到国家稳定。三个群体共识不到位，就会给医改带来负面影响，影响改革进程。民众担心“看病难、看病贵”现象依然如故，医院担心自身发展受到影响，医务人员担心收入待遇等切身利益没有改善等等。加强医改宣传，从政府与医院层面上来讲尤为重要，加强宣传是让民众与医务人员放心的必要措施。

1.政府决策与措施

1.1 做好宣传，正确引导。社会上一些人认为这次医改，药品虽然实行了零差价，但医疗服务价格上涨，等于换汤不换药，医生的红包、回扣现象还将存在；医院管理层担心这次价格调整，可能影响到医院的生存与发展；医务人员认为自身的执业与收入不成正比，得不到好处。因此，政府需要重视以下问题。一是给百姓吃上得实惠的“定心丸”。如在改革中，政府对我院医疗服务价格进行了调整，其总金额为药品差价收入的87%，也就是说，药品差价总额的13%让利给老百姓了；政府还出台政策，提高了参保人员报销基数，对医院的门诊、住院两项均次费用进行了控制。二是医院要发展。政府加大对医院硬件与人才、科研的投入，减轻经济负担。三是让医务人员提高收入待遇有盼头。

回归医务人员的劳务价值，就应从提高医务收入待遇入手，如财政投入，理顺价格机制，放宽分配额度，加大对以医生为核心的分配机制倾斜力度等等。因此政府部门领导必须统一思想，深刻认识，利用电视、电台等新闻媒体营造宣传氛围，发放公立医院综合改革知识问答宣传资料等等。同时让医务人员做好宣传指导工作，如药品本身“三分毒”对人体有害，减少用药就是减少病人药物不良反应与身体伤害，也减少其对医生开药中的不信任，诊疗变得安心等，从而让群众有一个充分了解过程。

1.2 掌握原则，突出重点。市政府下发了公立医院综合改革试点工作实施意见，对公立医院采取以维护公立医院公益性质，破除以药养医机制，建立公立医院运行新机制，通过采取“一减一调一补”（即：减少药品费用，调整医疗服务收费，适当增加财政对公立医院改革的投入）。政府这次对我院医疗服务收费价格调整参考2010年药品差价以及药品实际招标价格下降幅度，重点对门诊诊查费、住院床位费、护理费、手术费、治疗费等五项收费项目中收费偏低的，经成本测算亏损的进行调整。同时，出台了对医院投入的政策与措施，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科建设、事业单位养老保险单位缴

费补助、离退休人员费用、政策性亏损补贴和承担的公共卫生服务补助等方面；对医院因基本建设等形成的历史债务建立以财政保障为主的多渠道化解机制。

为提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，加强了对医院监督管理，出台了《桐乡市公立医院综合改革试点工作实施意见》和一系列配套政策。如“医保医疗费用结算管理暂行办法”、“双控考核办法”、“绩效工资实施方案”、“总控药品目录及实施细则”等配套制度，实行“结余奖励，超支分担”的结算原则，以激励医疗机构充分节约医疗资源，减轻病人医药费用及基金负担。

实行药品零差价，必将影响到医院、百姓的利益，也影响到政府公共资源的平衡。如药品实行零差价，患者配药从周边医院、药店流向我院；又如医疗服务价格的调整，本地患者涌向周边医院，医疗卫生资源流失，本地患者住在当地医院费用增加，会加重经济负担。基于这些问题，政府需出台一系列政策，如提高患者的报销基数；扩大参保人员在基层医疗机构、市级地区医院、市外医院之间的就诊报销比例差距等等。

2.医院决策与措施。从药品“差别差率，顺价作价”到药品零差价，医院经营性质发生了质的变化。医院要制定一套可行的措施与方案，建立一套如合理用药、规范检查、合理治疗、降低成本支出措施，重新修改绩效考核分配方案，调整奖惩机制等等，才能进一步调动医务人员的积极性，确保医院可持续稳定发展。

2.1 积极争取领导重视，政府支持。公立医院综合改革的目的是让“百姓得实惠，医院得发展，政府得民心”。具体实现就要让患者医保有保障、看病能便捷、治疗得安心，这是百姓得实惠的关键所在；医疗服务价值回归理性，医务人员的劳务价值与劳动报酬成正比，是医院发展的必由之路。因此，公立医院改革任务重、难度大，需要政府牵头、各部门有效协调才能做好。

2.2 加强内部监管的同时，积极调动医生的积极性。第一，加强领导，营造氛围。医院成立了领导小组，认真学习、深刻领会卫生部、省、市政府下发的医改文件精神，加强对医改工作的组织领导，带领并依靠医务人员主动参与改革。召开全体职工推进县级公立医院综合改革动员大会，利用医师会议、中层干部例会等进行专题分析，让医务人员认识到“百姓得实惠，医院得发展，政府得民心”的真正含义和实行药品零差价的目的，特别指出改革的目的之一是为了提高医务人员的劳务价值；只有改革，才有希望改善医务人员待遇，医院才能得到正常有序发展。

第二，加强对医务人员的教育、培训。重点放在医生人群，解读医改的政策及优点和医保、农保的支付方式等内容。采用

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