从HBV感染的自然史思考

感染过程的表现
病原体被清除 隐性感染
（Covert infection）
显性感染（Overt
病原携带状态
infection）
（Carrier state)
潜伏性感染（Latent
infection ）
病原携带状态
病原体侵入后，在体内继续生长、 繁殖，携带并排出病原体，人体不
出现临床症状
非活动HBV携带状态Inactive HBV carrier state
HBeAg阴性的慢乙肝HBeAg-negative CHB
HBsAg阴性阶段HBsAg-negative phase
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2012; 57:167-185.

诊断：非活动性HBV（ HBsAg）携带者
31
婴幼儿感染乙肝病毒的自然史


免疫耐受期Immune tolerant
免疫活动期Immune reactive phase
非活动HBV携带状态Inactive HBV carrier state
HBeAg阴性的慢乙肝HBeAg-negative CHB
婴幼儿感染乙肝病毒的自然史
HBsAg慢乙肝
HBV隐性感染 1-5% 1-5% 急性乙肝
HBsAg 阴性 阶段
非活动 性HBV 携带者
1-5%
婴幼儿 感染HBV
95%
慢性HBV 携带者
HBeAg-慢乙肝
慢性HBV 感染HBV潜 伏状态
HBeAg+慢乙肝
痊愈
乙肝相 关肝癌
乙肝 肝硬化
乙肝相 关肝癌
内 容
谢性肝病等
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2012; 57:167-185.
慢性HBV携带者的诊断

生化指标、血细胞、超声均正常
HBV DNA持续高载量
每3月1次，随访1年以上
年龄大于35周岁建议肝组织学检查
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2012; 57:167-185.
infection）
（Carrier state)
潜伏性感染（Latent
infection ）
隐性感染
病原体侵入人体后，仅引起机体发生特异
性的免疫应答，而不引起或只引起轻微的
组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、
体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检
查才能发现
感染过程的表现
病原体被清除 隐性感染
HBsAg阴性阶段HBsAg-negative phase
32
HBeAg阴性的慢乙肝
HBeAg-negative CHB

可发生在免疫活动期的HBeAg/抗HBe转换期之后，代表着 慢乙肝的较晚的一个阶段

周期性的活动状态—HBVDNA、ALT和活动性肝炎反复波动
HBeAg阴性，存在前C或和基本C区启动子的核苷酸置换的
26
免疫耐受期
Immune tolerant

HBeAg阳性、HBV的高复制（HBVDNA高水平）ALT正常 或轻度升高、肝内轻微或没有炎症和没有或低纤维化


HBeAg的自然清除很少见
在围产期或早期感染的患者在这个第一阶段很常见和 持久

高传染性 诊断：慢性HBV携带者
27
婴幼儿感染乙肝病毒的自然史
免疫活动期
Immune reactive phase

HBeAg阳性，低病毒复制（反应为血清HBVDNA低水 平）ALT升高或波动，肝组织学为中度或严重的炎
症反应和进展较快的肝纤维化

持续数周或数年，另外，HBeAg的自然清除率大大
加强了

诊断：HBeAg阳性慢性乙肝（显性感染）
29
婴幼儿感染乙肝病毒的自然史
非活动HBV携带状态
Inactive HBV carrier state


可能发生在HbeAg/抗HBe血清转换后
低的检测不到的HBVDNA水平和正常的ALT水平 作为感染免疫控制的结果，大部分人发生肝硬化或肝 癌的几率非常低

HBsAg的清除和HBsAg/抗HBs的血清自然转换每年约为
1-3% ，经常持续数年HBVDNA处于检测不到状态
25
婴幼儿感染乙肝病毒的自然史


免疫耐受期Immune tolerant
免疫活动期Immune reactive phase
非活动HBV携带状态Inactive HBV carrier state
HBeAg阴性的慢乙肝HBeAg-negative CHB
HBsAg阴性阶段HBsAg-negative phase
化而不引起显性感染，也不排出体外，但
又不足以将病原体清除时，病原体便可长 期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，又
引起显性感染
五种表现的一般规律
隐性感染最常见 病原携带状态次之
显性感染所占比率最低
内 容
一．慢性乙型肝炎概述
二．HBV感染的自然史
感染过程的表现
婴幼儿感染HBV的自然史
成年人感染HBV的自然史
一．慢性乙型肝炎概述
二．HBV感染的自然史
感染过程的表现
婴幼儿感染HBV的自然史
成年人感染HBV的自然史
三．从自然史思考全面的诊断 四．从自然史思考治疗的策略
成年人HBV感染自然史
隐性感染最常见：占95%
显性感染：急性肝炎、慢性肝炎 潜伏性感染可能存在
内 容
一．慢性乙型肝炎概述 二．HBV感染的自然史 三．从自然史思考全面的诊断
四．从自然史思考治疗的策略
全球HBV感染流行情况
20亿人曾感染HBV, 占全球人口1/3 15%~25%最终将死 于与HBV有关肝病
慢性HBV感染者约3.5~4 亿，其中亚洲占2/3,中国 占1/3 全球60亿人口
每年全球死亡 75~100万例，占 死因第7位
Lavanchy D.J Viral Hepatitis.2004;11:97-107
三．从自然史思考全面的诊断 四．从自然史思考治疗的策略
婴幼儿感染乙肝病毒的自然史
病原携带状态最常见：占95%-70%
隐性感染次之
病原携带状态成年后转为显性感染
存在潜伏性感染
婴幼儿感染乙肝病毒的自然史


免疫耐受期Immune tolerant
免疫活动期Immune reactive phase
慢性肝炎
5年內12%-20% 5年內6%-15%
肝硬化
5年內20%-23%
肝细胞癌
失代偿肝硬化
病程变化多端…

…意味着很难预测疾病如何进展，以及患者对 于治疗的反应

需要个体化治疗方案
内 容
一．慢性乙型肝炎概述 二．HBV感染的自然史 三．从自然史思考全面的诊断
四．从自然史思考治疗的策略
内 容
活动期和 静止期
诊断依据

临床资料：病史、症状、体征

流行病学资料：乙肝密切接触史、疫
苗接种史

辅助检查：
辅助检查

生化指标 血细胞 影像学检查：超声、CT 病理：肝组织活检 HBV DNA的检测


乙肝三系的检测
AFP的检测 引起慢性肝病的其他原因：脂肪肝、酒精肝、自身免疫性肝病、遗传代
感染过程的表现
病原体被清除 隐性感染
（Covert infection）
显性感染（Overt
病原携带状态
infection）
（Carrier state)
潜伏性感染（Latent
infection ）
感染过程的表现
病原体被清除 隐性感染
（Covert infection）
显性感染（Overt
病原携带状态
infection）
（Carrier state)
潜伏性感染（Latent
infection ）
病原体被清除
非特异性免疫屏障
特异性被动免疫中和 特异性主动免疫清除
感染过程的表现
病原体被清除 隐性感染
（Covert infection）
Βιβλιοθήκη Baidu
显性感染（Overt
病原携带状态
（Covert infection）
显性感染（Overt
病原携带状态
infection）
（Carrier state)
潜伏性感染（Latent
infection ）
显性感染
病原体侵入后，不仅引起机体免疫应答， 且通过病原体本身或机体的变态反应引起 一系列组织损伤和病理改变，临床上出现 某一传染病所特有的综合征


免疫耐受期Immune tolerant
免疫活动期Immune reactive phase
非活动HBV携带状态Inactive HBV carrier state
HBeAg阴性的慢乙肝HBeAg-negative CHB
HBsAg阴性阶段HBsAg-negative phase
30
一．慢性乙型肝炎概述
二．HBV感染的自然史
感染过程的表现
婴幼儿感染HBV的自然史
成年人感染HBV的自然史
三．从自然史思考全面的诊断 四．从自然史思考治疗的策略
内 容
一．慢性乙型肝炎概述
二．HBV感染的自然史
感染过程的表现
婴幼儿感染HBV的自然史
成年人感染HBV的自然史
三．从自然史思考全面的诊断 四．从自然史思考治疗的策略
34
HBsAg-negative phase

HBsAg阴性阶段
发生于HbsAg清除后，在这一阶段低水平的HBV复制可能在肝脏持续被检测到 HBVDNA在血清中测不到，同时抗HBc可检测伴随抗HBs可测或测不到 肝硬化、失代偿和肝癌发生率降低 隐匿性的HBV感染（肝内可检测到低水平HBVDNA，<200iu/ml）的相关性不清 楚
感染过程的表现
病原体被清除 隐性感染
（Covert infection）
显性感染（Overt
病原携带状态
infection）
（Carrier state)
潜伏性感染（Latent
infection ）
潜伏性感染
病原体感染人体后，寄生在机体中某些部
位，由于机体免疫功能足以将病原体局限
中国乙肝病毒感染现状
9.74% in 1992 7.18% in 2006
2008年，病毒性肝炎仍然是中国第一位的传染病，年发病数140.7万 全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例
HBV感染的转归
急性HBV感染
95% 围产期/婴幼 儿期感染 5%-10%成年期感染
慢性 HBV 感染
10％-30%
变异体

HBeAg阴性慢乙肝伴随着低几率的长期的自然康复 诊断： HBeAg阴性的慢乙肝（显性感染）
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婴幼儿感染乙肝病毒的自然史

免疫耐受期Immune tolerant
免疫活动期Immune reactive phase
非活动HBV携带状态Inactive HBV carrier state HBeAg阴性的慢乙肝HBeAg-negative CHB HBsAg阴性阶段HBsAg-negative phase


免疫耐受期Immune tolerant
免疫活动期Immune reactive phase
非活动HBV携带状态Inactive HBV carrier state
HBeAg阴性的慢乙肝HBeAg-negative CHB
HBsAg阴性阶段HBsAg-negative phase
28
<103 cp/ml >103 cp/ml
109-1010 cp/ml
104-108 cp/ml
ALT
正常或轻CHB
中重度CHB
肝硬化
正常或轻度 CHB 非活动肝硬化
非活动性HBsAg 携带状态
中重度CHB
肝硬化
慢性HBV携带者 HBeAg + 慢乙肝
HBeAg – 慢乙肝
慢性乙型肝炎防治指南 (2010)
四．从自然史思考治疗的策略
HBV感染的全面诊断
急 HBV
性 隐性 乙 感染 肝
携带者
慢性乙肝
HBsAg阴 性阶段
乙肝 肝硬化
乙肝相 关肝癌
HBeAg+ 慢乙肝
慢性 HBV 携带者 非活动性 HBV携带 者
HBeAg慢乙肝
代偿期
失代偿期
HBsAg慢乙肝 轻、中、重、 重型、淤胆
慢性HBV 感染HBV潜 伏状态

免疫抑制可导致这些病人的再活动 诊断：
慢性HBV感染HBV潜伏状态（慢性HBV感染HBsAg阴性阶段） HBsAg阴性慢性乙肝（显性感染）
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婴幼儿感染乙肝病毒的自然史
免疫耐受期 免疫清除期 HBeAg + (wild)
HBV-DNA
免疫控制期 再活动期 HBeAg - / 抗-HBe +
浙 江 省 中 医 院 浙 江 中 医 药 大 学 附 属 第 一 医 院 浙 江 省 东 方 医 院
从HBV感染的自然史思考 慢性乙肝的诊治 叶卫江
内 容
一．慢性乙型肝炎概述 二．HBV感染的自然史 三．从自然史思考全面的诊断
四．从自然史思考治疗的策略
内 容
一．慢性乙型肝炎概述 二．HBV感染的自然史 三．从自然史思考全面的诊断