2013年美国胃肠病学会《急性胰腺炎治疗指南》解读

MAP
无器官功能衰竭
无器官功能衰竭
无局部并发症
无局部并发症
SAP
MSAP
1 局部并发症 和（或）
1 局部并发症 和（或）
2 器官功能衰竭
2 一过性器官功能衰竭（<48h）
消化道出血>500mL/d
SAP
休克：收缩压≤90mmHg 持续器官功能衰竭 a>48h
（1mmHg=0.133kPa）
PaO2≤60%
2 对于诊断不清或住院最初 48~72h 内临床治疗效果不佳的病人，推荐进行胰腺增强 CT 和（或）MRI 检查
A
c
病因学
3 所有 AP 病人均应行腹部彩超检查
A
c
4 无胆囊结石和（或）大量饮酒史时，若测得血清甘油三酯>10g/L 应考虑为病因
B
bLeabharlann Baidu
5 >40 岁的病人，胰腺肿瘤应被视为导致胰腺炎的可能原因
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）临床病程复杂多 变，不仅给病人带来精神、肉体和经济上的巨大负担，也给 临床医生的诊治工作及治疗决策的选择带来挑战。 2013-07-30，美国胃肠病学会颁布了最新的 AP 临床治疗 指南［1］，该指南结合近 10 年来 AP 最新认识和治疗进展，针 对其诊断、病因学以及疾病早期处理［初始风险评估，初始 治疗及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的应用］和后期处理方 面（抗生素治疗、营养支持及外科手术治疗）给出了指导性 建议（见表 1）。该指南各条目中推荐强度分 2 级：强烈推荐 （A）和有条件推荐（B）；证据质量等级分 3 级：高水平证据 （a）、中水平证据（b）和低水平证据（c）。
34 在存在感染性坏死灶且有症状表现的病人中，行微创坏死组织清除术疗效优于开放手术坏死组织清除术
A
c
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中国实用外科杂志 2013 年 9 月 第 33 卷 第 9 期
表 2 AP 的严重度定义：亚特兰大标准与“修订版”的对比
亚特兰大标准（1993） “修订版”亚特兰大标准（2013）
MAP
B
收或稳定时施行
32 无症状胰腺和（或）胰腺外坏死和（或）假性囊肿形成的病人，不论其病变大小位置和（或）范围，都不需要干 A
b
预治疗措施
33 在感染性坏死病人稳定期内，外科手术、放射学以及内镜等方式的引流治疗都应推迟，推荐至少推迟至发病 A
c
4 周后进行，以给坏死灶液化和周围纤维囊壁形成（包裹性坏死灶）留出时间
2 AP 的早期临床处理 2.1 关于初始评估与风险分层 许多病情严重的 AP 病人 急诊就诊时并无器官功能衰竭或胰腺坏死，易导致临床诊 治中出现以下失误:补液不足，胆管炎诊治失误，未能治疗 早期器官功能衰竭。因此，对于临床医生而言，认识并确 认此点至关重要：即入院第一个 48 h 内，AP 病人的严重程 度是否被准确无误的分级。由于胰腺坏死通常在入院时 无法表现出来，而在随后的 24~48 h 内可能进展，因而 CT 和 （或）MRI 也无法可靠的在 AP 早期确定严重程度，而研究最 为广泛的 AP 急性期的感染性指标 C 反应蛋白（CRP）需 72 h 方可测得准确值，因而亦是不切实际的。
b
AP 抗生素治疗原则
20 对于胰腺外感染病人，如胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿道感染及肺炎等，应予以抗生素治疗
A
a
21 对于 SAP 病人，并不推荐常规使用抗生素预防治疗
A
b
22 对于无菌坏死性胰腺炎病人，不推荐使用抗生素治疗以预防感染性坏死的发生
A
b
23 入院 7~10d 后病情恶化或无改善伴有胰腺或胰腺外坏死灶的病人，应考虑存在感染性坏死灶，并应：(1)早期 A
B
c
6 IAP 病人行内镜探查应被限制，因此类病人行探查的风险和益处尚不清楚
B
c
7 IAP 病人应被转诊至胰腺诊治中心
B
c
8 无显著致病因素且有胰腺疾病家族史的年轻病人（<30 岁）可考虑行基因检测
B
c
初始评估和风险分层
9 入院立即评估血流动力学状态并根据实际情况开始复苏措施
A
b
10 应用风险评估将病人分为高、低风险组以利于分流，如转入重症监护病房
25 对于预防性或治疗性使用抗生素治疗的病人，并不推荐常规予以抗真菌药物治疗
B
c
AP 营养支持
26 在 MAP 病人中，一旦病人恶心呕吐症状消失、腹痛缓解，则可立即开始予以经口膳食
B
b
27 在 MAP 病人中，早期饮食予以低脂固体饮食和无渣流质饮食同样安全
B
b
28 对于 SAP 病人，推荐行肠内营养以预防感染性并发症的发生。除非肠内营养通路无法建立或病人不能 A
更新要点：更新后的 AP 诊断标准（表 1-1）较 2006 年版 更加准确［2］，并界定相应腹部影像学检查（表 1-2，3）的应用 范畴。按照“修订版”的亚特兰大标准对 AP 严重度进行基 于决定因素的重新分级［6］。完善了 AP 的病因学及定义：如 高甘油三脂血症（表 1-4）易发生 AP 与我国相关指南认识 一致［3］，但未提出相应治疗方案。
B
b
11 器官功能衰竭的病人应转入重症监护病房或尽可能的应用辅助医疗设施
A
c
初始治疗
12 除 非 病 人 合 并 心 血 管 疾 病 和（或）肾 脏 疾 病 ，否 则 均 应 给 予 大 量 补 液 治 疗（输 注 等 渗 晶 体 液 250~ A
b
500mL/h）。在最初的 12~24h 内，早期大量静脉补液治疗对病人有益，此后再进行补液治疗，病人获益不大
A
b
17 对于大部分缺乏实验室或临床证据证明其当时存在胆道梗阻的胆源性胰腺炎病人，不需要进行 ERCP 检查 A
c
18 无胆管炎和（或）黄疸表现，高度怀疑存在胆总管结石的病人，应选择 MRCP 或者 EUS 检查，而非诊断性 ERCP B
c
19 放置胰管内支架和（或）术后直肠给药（非甾体抗炎药）可降低 ERCP 术后严重胰腺炎的高危病人的发病风险 B
13 对于有低血压和心动过速表现的严重容量不足病人，需要进行更快速的补液治疗（液体加压输注）
B
b
14 应用等渗晶体液进行补液治疗时，首选乳酸林格液
B
b
15 住院最初 6h 和 24~48h 内，应对病人所需液体量进行反复评估。大量补液以降低病人血清尿素氮的水平
A
b
AP 与 ERCP 检查
16 合并急性胆管炎的 AP 病人应在住院后的 24h 内行 ERCP 检查
10%~15％人群存在胰腺的解剖和生理异常，如胰腺分 裂和 Oddi 括约肌功能障碍，这些异常能否引起 AP 仍存在 争议。解剖和遗传等因素可能增加 AP 个体易感性，遗传缺 陷（如胰蛋白酶原基因突变，SPINK 或 CFTR 突变等）可导致 AP，亦可增加解剖异常（如胰腺分裂等）人群的发病风险。 1.2 关 于 腹 部 影 像 学 检 查 胰 腺 的 对 比 增 强 CT（contrast-enhanced computed tomography，CECT）和（或）MRI 被 推荐用于以下情况：（1）病人的诊断不明确或通过临床症 状和血清学检查无法诊断时；（2）40 岁以上长期反复发作 的 IAP 病人，进一步评估可行超声内镜（EUS）和（或）磁共 振胰胆管成像（MRCP）；（3）入院 48~72 h 后临床症状未能 改善病人的局部并发症（如胰腺坏死）的评估。急性胰腺 炎诊断存在疑问时，建议行腹部影像学检查首选 CECT，其 诊断急性胰腺炎的敏感性和特异性>90%,但不必作为 AP 病人的常规检查，因多数 AP 病人易于明确诊断且临床过程 轻微。
现结合国内外现状及相关指南［2-5］，对该指南的各推荐 条目做一简要解读。
1 AP 的诊断 1.1 关于 AP 的病因学及诊断 多数 AP 的诊断可通过临 床症状和实验室检查确立：存在与该疾病相一致的腹痛症 状，血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平≥3 倍正常值范围上限 （the upper limit of normal，ULM）。大多数研究亦证实了淀 粉酶和脂肪酶≥3~5 倍 ULM 的诊断效果，但临床医生必须 结合病人的临床表现以对酶学指标的升高进行评估。
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指南与解读
文章编号：1005-2008（2013）09-0768-05
中国实用外科杂志 2013 年 9 月 第 33 卷 第 9 期
2013 年美国胃肠病学会《急性胰腺炎治疗指南》解读
中图分类号：R6 文献标志码：A
孙 备，苏维宏
【关键词】 急性胰腺炎；指南；诊断；治疗；解读 Keywords acute pancreatitis ；guidelines；diagnosis；management；understanding
基金项目：卫生公益性行业科研专项经费资助项目 （201202007）；国家自然科学基金资助项目（81170431）； 高等学校博士学科点专项基金（20122307110012）
作者单位：哈尔滨医科大学附属第一临床医学院胰 胆外科，黑龙江哈尔滨 150001
通讯作者：孙备，E-mail：sunbei70@tom.com
上的 AP 可观察到乳白色血清，因此，怀疑高甘油三酯血症 的病人出院后 1 个月应重新评估空腹甘油三酯水平。
特发性胰腺炎（idiopathic acute pancreatitis，IAP）定义 为：经过初步的实验室检测（包括血脂和钙水平）以及影像 学检查（腹部超声和 CT）后未发现明确病因的急性胰腺炎， 应转诊至专业的胰腺中心以便于充分评估。约 5%~14％ 胰腺良性或恶性肿瘤病人表现为明显 IAP，对于长期反复 发作的 40 岁以上 IAP 病人，应考虑胰腺肿瘤的可能性。
尽管胰腺 CT 可有效区分发病 1 周时液体积聚和坏死 的范围，和 MRI 在评估 AP 时具有可比性，但既往 CT 评价只 强调胰腺实质的坏死忽视了胰周组织坏死，易将胰周组织 坏死混淆为胰周渗出［4］。“修订版”亚特兰大标准根据病程 将 AP 分为第一阶段（早期）（发病第 1 周）和第二阶段（后 期）（发病 1 周后）［5］。CT 未被推荐作为常规的腹部影像学 检查。 1.3 关于 AP 的严重度定义（见表 2） 采用 2012 年“修订 版”亚特兰大标准更新如下：将 AP 按照严重程度分为轻症 急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急
中国实用外科杂志 2013 年 9 月 第 33 卷 第 9 期
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表 1 2013 年美国胃肠病分会急性胰腺炎治疗指南摘要
诊断
推荐强度 证据质量等级
1 AP 的诊断满足以下三项标准中两项者即成立：（1）存在与该疾病相一致的腹痛症状，（2）血清淀粉酶和（或） A
b
脂肪酶水平≥正常值上限 3 倍以上，和（或）（3）具有腹部影像学特征表现
a
耐受肠内营养亦或肠内营养不能够满足病人的能量需求，否则应尽量避免采用肠外营养支持治疗
29 经鼻胃内营养支持治疗和经鼻空肠内营养支持治疗在疗效和安全性方面均相当
A
b
AP 外科手术治疗原则
30 对于已知胆囊内存在胆囊结石的 MAP 病人，应在病人出院前行胆囊切除术治疗以防止 AP 的反复发作
A
b
31 为防止急性坏死性胆源性胰腺炎病人发生感染，胆囊切除术应延期至病人急性炎性反应消退、胰周积液吸 A
鉴于胆源性胰腺炎的高发生率（占 AP 的 40%~70%）和 预防复发的重要性，指南推荐对所有 AP 病人行腹部超声检 查以评估胆石症。酒精性胰腺炎常表现为从间断发作的 AP 到慢性不可逆性改变的过程，近 5%的重度饮酒者出现 明显 AP 临床症状，仅在病人有严重酗酒史（饮酒≥50 g/d， 且 ＞5 年）时 方 可 诊 断 为 酒 精 性 胰 腺 炎（占 AP 的 25% ~ 35%）。血清甘油三酯＞10 g/L 可考虑为 AP 的病因，20％以
肌酐≥176.8μmol/L
a 持续器官功能衰竭现采用修正后的 Marshall 评分
性胰腺炎（SAP），根据病人入院后 24 h 内有无器官功能衰 竭可区分 MAP 和 SAP；根据脏器衰竭在 48 h 内是否能恢 复，区分 MSAP 和 SAP。早期（第 1 周）持续性器官衰竭是 AP 致死性预后的主要标志。
c
CT 引导下细针穿刺细胞学检查（FNA），行细菌革兰染色及培养以指导抗生素合理使用，或(2)不行 CT FNA 检
查，经验使用抗生素治疗
24 对于存在感染性坏死灶的病人，在延迟干预期内（有时也可完全不予以外科干预），应使用可穿透胰腺坏死 B
c
组织的抗生素进行治疗，如碳青霉烯类、喹诺酮类以及甲硝唑等，以降低病人的并发症发生率和死亡率