解读美国胃肠病学会幽门螺旋杆菌感染治疗最新指南_续一_

4 诊断试验在临床实践中的应用4.1 需要内镜检查的H. pylori 检测法如果根据患者的临床症状认为有必要进行内镜检查，最好是采取基于活组织检查的内镜检查试验。

如果患者近期未接受铋、抗生素或PPI 治疗，最好采用RUT 法，因其既精确，又廉价。

如果在内镜检查时发现黏膜异常，则需要获取活组织样本进行进一步组织学评估。

问题是大多数需要上消化道内镜检查的患者都正在接受酸抑制剂(如PPI 或H 2RA)治疗，或者近期接受过抗生素或铋的治疗。

无论是否对该类患者进行了RUT 检测，或者打算在其停止服用上述药物一段时期后进行UBT 或FAT 检测，其均适宜接受活组织学检查。

一些病例系列和群组研究结果表明，RUT 和组织学检查的灵敏度在活动性溃疡出血的情况下可能会降低[19-20，71-72]。

这些研究结果显示，尽管用上述2种H. pylori 感染鉴别法所获得的阳性结果是可信的，但在急性上胃肠道出血情形下，其出现假阴性检测结果的几率可能有所增大。

但该研究结果并未在最近于美国进行的一项前瞻性队列研究中得到证实[22]。

在该项研究中，61位静脉曲张出血患者因急性出血而行首次活组织内镜检查，以确认是否感染H. pylori ，1个月后再重复检测一次。

结果显示，前后2次RUT 和组织学检查的灵敏度没有显著差异，然而，RUT 的灵敏度在这2次检测中均相对较低，其中第1次为79%，第2次为71%。

在此需强调，无论选择相信哪一个检测结果，RUT 检测结果呈阳性就足以表明活动性H. pylori 感染的存在。

另外还需强调，在急性上消化道出血情形下，如果RUT 和/或组织学检测结果呈阴性，还需采用其他检测方法进行验证。

抗体试验是一种较灵敏的非内镜检查试验。

因为胃溃疡患者中H. pylori 感染的预备调查率较高，因此其抗体试验的PPV 也相当高(图1，国外医药抗生素分册，2007，28(6):280)。

此外，在患者停止使用含铋化合物、抗生素或PPI 一段时间后，可以进行UBT 或FAT 检测。

最近的研究表明，如此操作使新近溃疡出血患者H. pylori 感染的检出率大幅增加。

最近在西班牙进行的一项回顾性研究发现，解读美国胃肠病学会幽门螺旋杆菌感染治疗最新指南(续一)姚瑜 编写（中国医药集团四川抗菌素工业研究所，成都 610051）关键词：Helicobacter pylori ；消化性溃疡；诊断试验；内视镜检查；治疗指南中图分类号：R978.1 文献标识码：A 文章编号：1001-8751(2008)01-0036-0879%(57/72)溃疡出血患者在停止给予上述药物一段时期后进行的UBT 显示出H. pylori 感染阳性结果，而采用急诊内镜检查时却未检出H. pylori [73]。

4.2 对未经调查的消化不良患者的检测美国胃肠病协会(American Gastroenterological Association)和美国胃肠病学会等机构均赞同对未经调查的消化不良患者实行“检测和治疗”策略[15，74]。

这2篇参考文献均强调，在H. pylori 感染率高，如市区或居住着大量移民的社区内，抗体试验的PPV 相对较好，因此要提供可接受的H. pylori 感染筛查手段。

然而，在H. pylori 流行率低的地区，抗体试验的PPV 则较差[85]，此时仅以抗体试验的正负结果来判断是否发生H. pylori 感染不比掷硬币的可信度更好(图1)。

因此，当种群中H. pylori 感染的流行率低时，应避免使用抗体试验，或者即便使用了抗体试验而且其结果呈现阳性时，还应该在开始H. pylori 根除治疗前用能够鉴别活动性H. pylori 感染的UBT 或FAT 方法对检测结果进行验证[74-75]。

4.3 抗生素治疗后的H. pylori 根除验证试验理想状态下，对所有接受了治疗的患者均应进行H. pylori 根除检测。

遗憾的是，全世界的治疗后H. pylori 根除试验方法既不适用，也不廉价。

自从美国胃肠病学会上一次出版H. pylori 感染治疗指南后[3]，主要根据专家们的一致意见，将抗生素治疗后应该接受H. pylori 根除验证的患者范围进一步拓展，其中包括：(1)患有H. pylori 相关性溃疡的所有患者；(2)采用“检测和治疗”策略后仍持续有消化不良症状的个体；(3) H. pylori 相关性MALT 淋巴瘤患者；(4)已经进行了早期胃癌切除术的个体。

当有必要进行H. pylori 根除验证时，通常应在完成治疗至少4周后进行。

由于内镜检查试验的费用高，故只在有其他原因的临床指征时采用。

如果采用内镜检查来验证H. pylori 根除与否，多数人支持采用组织学检测或组织学与RUT 相结合的方法，因在治疗后单独使用RUT 的灵敏度有所降低[76]。

当不必要采用内镜检查随访时，用于验证H. pylori 感染根除与否的最好方法是UBT 。

正·合理用药·如先前所提到的，进行FAT的恰当时机和可信度还没有像UBT一样明确，故其只能作为验证根除H. pylori感染的一个选择。

因为抗体试验在H. pylori感染成功治愈后的很长一段时间内均呈阳性，所以应避免在治疗后采用。

如果在治疗后使用了该试验，只有阴性结果是可信的；如果其结果为阳性，应在使用抗生素治疗前用UBT或FAT法验证。

5 H. pylori感染的治疗5.1 H. pylori感染的初级处理(1)推荐在美国使用的对H. pylori感染的初级处理方法包括：疗程为14 d的克拉霉素三联疗法(一种PPI、克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑)，或者疗程为10~14 d的含铋四联疗法(一种PPI或H2RA、铋、甲硝唑和四环素)；(2)序贯治疗法可能成为克拉霉素三联疗法或含铋四联疗法的替代治疗方案，即用一种PPI和阿莫西林治疗5 d，接着用一种PPI、克拉霉素和替硝唑再治疗5 d。

该法还有待在美国经过验证后，才能决定是否推荐为一线治疗方案。

第一套治疗方案最有希望根除H. pylori感染，随后的治疗方案，特别是含有与第一套方案相同的抗生素或者患者曾经接受过该治疗方案中含有的任何抗生素的治疗时，则不大可能获得治疗成功。

因此，只采用已经被证明有效的治疗方案实施治疗是非常重要的[77]。

推荐在美国使用的H. pylori感染初级治疗方案是如上所述的三联疗法和四联疗法，有关详细信息见表4。

最近有研究结果表明，在推荐给药剂量下所获得的意向性治疗(ITT)根除率为70%~80%[78-81]。

大规模的随机临床试验结果显示，一种PPI和克拉霉素无论与阿莫西林还是甲硝唑联合用药时所获得的疗效相近[82]。

尽管国际治疗指南推荐的疗程为至少7 d，但在美国实际上所采纳的疗程为10~14 d[3]。

最近在美国进行的一项大规模临床试验对雷贝拉唑(rabeprazole)、克拉霉素和阿莫西林联合给药方案进行了评估，发现7和10 d治疗方案所获得的H. pylori根除率相当，即前者的ITT根除率为77%(95%, CI 71%~83%)，后者为78%(95%, CI 72%~84%)。

最近对包括900多患者在内的7项研究进行的Meta分析结果显示，14 d疗程的克拉霉素三联疗法所获得的H. pylori根除率好于其7 d疗程治疗方案(Peto OR值为0.62，95% CI 45%~84%)。

此外，10 d治疗方案比7 d治疗方案表现出更好的疗效，但其差异并不具有统计学意义[83]。

最近在意大利完成的一项大规模随机单中心临床试验进一步证实14 d疗程比7 d疗程的疗效更佳[84]。

随着克拉霉素三联疗法的H. pylori根除率降低，抓住一切机遇优化治疗方案已是刻不容缓。

根据上述Mata分析结果，提出14 d疗程的克拉霉素三联疗法似乎更合理，特别是在较短疗程时H. pylori根除率≤80%的美国境内。

疗程＜7 d时的H. pylori根除率明显降低，故不推荐采用。

现在所上市的PPIs在这些治疗方案中所起的作用不差上下[85-86]。

最近对13项研究进行的Meta分析结果显示，克拉霉素三联疗法中PPI的bid给药方式明显优于qd给药方式[87]。

在H. pylori根除治疗前事先用一种PPI进行预治疗对治疗成效没有负面影响[88]。

如果患者不能耐受PPI药物，可用H2RA取而代之[89]。

含铋四联疗法已经被推荐为H. pylori感染的主要治疗选择[90]，其H. pylori根除率与克拉霉素三联疗法相当。

最近对5项随机临床试验进行的Meta分析结果表明，克拉霉素三联疗法H. pylori根除率的ITT和PP(per protocol)表4 根除H. pylori感染的一线治疗方案治疗方案疗程(d)根除率（%）注解PPI[标准剂量，bid(艾美拉唑为qd)]、克拉霉素(500 mg, bid)、阿莫西林(1 000 mg, bid)。

10~1470~85用于从未接受过任何大环内酯类药物的非青霉素过敏患者。

PPI(标准剂量，bid)、克拉霉素(500 mg, bid)、甲硝唑(500 mg, bid)。

10~1470~85用于从未接受过任何大环内酯类药物，或者不耐受含铋四元组合治疗的青霉素过敏患者。

碱式水杨酸铋(525 mg, po, qid)、甲硝唑(250 mg,po, qid)、四环素(500 mg, po, qid)、雷尼替丁(150 mg, po, bid)或PPI(标准剂量，qd到bid)。

10~1475~90用于青霉素过敏患者。

PPI+阿莫西林(1 g, bid)；紧接着给予PPI、克拉霉素(500 mg)、替硝唑(500 mg, bid)。

55＞90还需要在北美经过验证方可使用。

PPIs标准剂量规定如下：兰索拉唑(lansoprazole)：30 mg, po；奥美拉唑(omeprazole)：20 mg, po；泮托拉唑(pantoprazole)：40 mg, po；雷贝拉唑(rabeprazole)：20 mg, po；艾美拉唑(esomeprazole)：40 mg, po。

注：上述推荐的治疗方案并非全部经过FDA的批准，FDA已经批准的治疗方案如下：① (铋525 mg, qid + 甲硝唑250 mg, qid + 四环素500 mg, qid)×2周 + H2RA×4周；② (兰索拉唑30 mg, bid + 克拉霉素500 mg, bid + 阿莫西林1 g, bid)×10 d；③ (奥美拉唑20 mg, bid + 克拉霉素500 mg, bid + 阿莫西林1 g, bid)×10 d；④ (艾美拉唑40 mg, qd + 克拉霉素500 mg, bid + 阿莫西林1 g, bid)×10 d；⑤ (雷贝拉唑20 mg, bid + 克拉霉素500 mg, bid + 阿莫西林1 g, bid)×7 d。