感染性疾病的抗菌药物治疗概念思路和病例分析

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两种治疗：
➢ 经验治疗(empirical therapy )
推测可能的病原体及敏感性选用药物； 建立在流行病学资料之上 不是“拍脑袋”治疗； 治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染；
➢ 病原治疗(靶向治疗，pathogen-oriented therapy or pathogen-directed therapy )
➢ 临床表现与病原学相关性差 ➢ 当地、近期病原学构成、药敏资料
不同时期、地区、医院、科室，迥异
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临床和病原学诊断：
疾病严重程度
➢ 其实是一种风险控制决策； ➢ 决定检查和治疗的动员程度。越严重，检查项目
越多，抗感染方案抗菌谱覆盖越广，并决定治疗 场所（门诊、住院与ICU）； ➢ 在循证医学趋势下，呈现量化趋势，例如肺炎有 PSI、Curb65和Cub65等指标；
根据细菌培养、药敏选择药物； 理想之选； 医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗； 一些培养结果的可靠性值得怀疑；
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抗感染治疗基本思路
➢ 明确诊断临床和病原学诊断 ➢ 药动学，药效学
药物到达感染部位并维持治疗浓度； 对病原菌的抗菌作用； PK/PD模式；
➢ 生理、病理状态 ➢ 安全性（不良反应） ➢ 卫生经济学 ➢ 其他
糖尿病、足溃疡、肾衰、血透、导管出口处感染
肠球菌
万古霉素耐药 VRE
ຫໍສະໝຸດ Baidu
肠杆菌科 青、头孢等β内酰胺类耐药， ESBLs
肠杆菌属 第三代头孢菌素类耐药，AmpC
铜绿、鲍曼 泛耐药
真菌感染增多 耐药升高
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药效学/药动学
药物敏感性
➢ 当地、近期的耐药监测资料 ➢ 药敏试验：非绝对，应结合组织浓度考虑
➢ 厌氧菌：
拟杆菌属（脆弱拟杆菌）
梭状芽孢杆菌（难辨梭菌，产气荚膜，破伤风）
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临床和病原学诊断
➢ 不典型病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌 占社区获得性肺炎1/3强
➢ 肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙门菌属、 志贺菌属、沙雷菌属等
➢ 糖不发酵细菌： 不动杆菌属、铜绿假单胞菌、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等
抗微生物药物(antimicrobial agent)
具有杀灭、抑制各种病原微生物活性的各种药物，不包括抗寄生虫药；
抗感染药物(anti-infective agent)
用以治疗各种病原体所致感染的各种药物，包括抗寄生虫药；
化疗 (chemotherapeutic agent)
包括抗微生物化疗及抗肿瘤化疗
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临床和病原学诊断
➢ 肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、 变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜 杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌
➢ 前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属 ➢ 阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、
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临床和病原学诊断：
感染部位 是否细菌感染：
➢ 症状、体征和辅助检查 ➢ 需要多种证据相互印证 ➢ 血象（注意病情、药物干扰）
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临床和病原学诊断 可能病原菌与药敏
➢ 患者年龄、感染部位、基础疾病、易患因素 ➢ 获得场所（社区与医院获得）
病原学构成、药敏迥异
➢ 分枝杆菌，放线菌、奴卡菌 ➢ 真菌：念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌，肺孢子菌 ➢ 病毒
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细菌耐药性日趋严重
肺炎链球菌 青霉素不敏感株↑PISP，PRSP
葡萄球菌： MRSA、MRSE、VISA分离率上升
MRSA见于社区感染
VRSA 2002.6首次分离自美国Michigan州居民
其他环节：
给药途径、药物稀释、滴速等
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肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌
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临床和病原学诊断
常见病原体
➢ 葡萄球菌 金葡菌、凝固酶阴性（表皮、腐生、溶血等30余种） 甲氧西林（苯唑西林、头孢西丁）耐药株对现有所有β内酰胺药物 耐药
➢ 肠球菌属：非常耐药
➢ 肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌
➢ 溶血性链球菌、草绿色链球菌，李斯特菌
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临床和病原学诊断
及时、合格的病原检查
➢ 是“情报工作”，帮助“有的放矢”，可保证疗效（准确的病 原诊断是抗感染治疗成功的一半），减少医疗开支和不良反应；
➢ 积累流行病学资料，有益于今后经验治疗； ➢ 应积极并富有技巧地进行； ➢ 尤其是化脑、IE等严重感染和医院获得性感染； ➢ 合格标本：不被寄殖菌等污染，如痰液； ➢ 应在治疗前留取标本，治疗无效再送标本太迟：检出率低，时
间延误；
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临床和病原学诊断
正确评价细菌培养和药敏的意义
➢ 培养阳性并不一定意味感染或确定致病菌 ➢ 血、无菌部位标本、中段尿、痰、分泌物 ➢ 不被检查报告牵着鼻子走 ➢ 实验室选用受试药物是否合理，有否质控 ➢ 培养条件是否满足：如痰培养 ➢ 微生物专家与临床医师共同努力
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临床和病原学诊断
正常菌群
➢ 皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、 G+厌氧杆菌
➢ 口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、 奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、 厌氧球和杆菌、白念珠菌
➢ 鼻咽部：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、 奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、 嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌
纸片法，琼脂对倍稀释法，E-test NCCLS（不断调整）
药物动力学因素
➢ 吸收 ➢ 分布：CNS、骨骼、前列腺 ➢ 半衰期，代谢途径
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药效学/药动学
给药间隔：
半衰期，抗生素后效应(PAE)
药动/药效学（PK/PD）类型
➢ 时间依赖药物：β内酰胺类 ➢ 浓度依赖性药物：氨基糖苷类、氟喹诺酮类
感染性疾病的抗菌药物治疗： 概念、思路与病例分析
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抗生素（antibiotic）
对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物，后将抗生素的半合成衍 生物等也称为抗生素；
抗菌药物(antibacterial agent)
抗生素及化学合成药物如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等； “抗菌素”已不用；