骨关节病的防治

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R：0～115°
L：0～122°
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Anytime, patient’s expectations
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骨性关节炎－致残率高
美国50岁以上男性中导致工作能力丧失的 原因，第一是缺血性心脏病，第二是OA 膝关节OA是发达国家中年以上人群慢性致 残的主要原因
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骨性关节炎的治疗
保守治疗 非药物治疗 √患者教育 √物理治疗 √行动支持 √改变力线 药物治疗 √局部药物 √全身镇痛 √关节注射 √软骨保护
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截骨矫形（osteotomy）
年轻患者 单间室病变 疼痛 内翻膝 外翻膝
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部分膝关节置换
单间室病变 内侧间室、外侧间室、髌股关节
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AAOS 2012
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髌股关节置换
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全膝关节置换 Total knee arthroplasty
重度骨性关节炎 膝关节疼痛 活动功能障碍
美国： 25-50%的65岁以上老人受疼痛的困扰 约1/5的人每周需服止痛剂 其中，3/5的人持续服用镇痛剂6个月以上
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药物治疗－关节注射
透明质酸钠
粘弹性物质 轻、中度OA 注意抽吸关节液 无菌原则
糖皮质激素
药物治疗无效 严重OA，无法耐受手术 无菌性炎症，但非感染 注意全身情况 长期使用，加剧软骨损
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病例
• 女性，55岁 • 双膝关节疼痛、活动受限7年余，右膝重 • 体格检查：活动度 Rt：10～80度 髌磨阳性，
过伸过屈疼，内侧间隙压疼
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X片
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拟行右膝置换术 术前计划
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术前计划
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术后
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病例
严重的屈曲 内翻畸形， 内侧平台非 包容性骨缺 损<10mm
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自体结构性植骨，螺钉固定
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非药物治疗－患者教育（减轻体重）
减轻体重
BMI > 25 减重5％ 饮食控制 锻炼维持
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非药物治疗－患者教育（生活方式调整）
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非药物治疗－患者教育（生活方式调整）
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非药物治疗－患者教育（功能锻炼）
非负重下锻炼 保持关节活动度 肌肉的等长收缩
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非药物治疗－患者教育（专业康复指导）
非甾体类（NSAIDs） 非NSAIDs（辣椒碱） 中药类 乳胶剂 膏剂 贴剂 喷雾剂
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药物治疗－全身镇痛（用药途径）
口服 注射 肛塞
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药物治疗－全身镇痛（用药原则）
用药前风险评估
个体化
最低有效剂量开始，避免过量、重复、叠加，可
以交替用药
NSAIDs抗炎止痛效果肯定
运动处方举例:等张练习
做8-10组主要肌肉的抗阻力运动； 强度为60-80%1RM(1RM=肌肉全程收缩所对抗的
最大阻力)； 每组练习10-15次，或者到自我感觉疲劳为止； 每周做2-3天，每次练习至少间隔一天，以便肌肉
恢复； 循序渐进每周增加5-10%强度或持续时间。
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非药物治疗－物理治疗
遗传、发育、代谢、创伤 不仅影响关节软骨，还包括软骨下骨、韧带、
关节囊、滑膜和关节周围的肌肉
膝骨性关节炎的诊断
美国风湿病协会（ACR）诊断标准
膝关节疼痛 X片显示有骨赘 伴有下述三条中的任意一条
a. 年龄>50岁 b. 受累膝晨僵<30分钟 c. 有骨擦音
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骨性关节炎－患病率高
最常见的关节病 累及全身大多数关节 随年龄增长，患病率迅速上升 60岁以上人群 60％受影响 75岁以上人群 80％受影响
外科治疗
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骨性关节炎非手术治疗的目的
减轻或消除关节疼痛 改善或恢复关节功能 避免或延缓关节畸形 提高生活质量
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骨性关节炎的治疗 普及宣教－最有效 循证施治－最科学 保守为先－综合治 严重手术－效果好
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非药物治疗－患者教育
教育内容 疾病的进程 疼痛的机制 治疗的选择
教育方式 健康咨询 科普读物 互助团体 公共协会网站 自我管理计划
热疗 水疗 超声波 针灸 按摩 牵引 经皮电刺激
为缓解疼痛进行的针灸辅助治疗既不 推荐也不反对。 AAOS 2008
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非药物治疗－行动支持
手杖 拐杖 助行器
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非药物治疗－改变力线
矫形支具 矫形鞋
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药物治疗－局部用药
不良反应轻 长期使用 轻中度疼痛 重度疼痛时可联合用药
骨性关节炎的防治
北京大学第三医院 骨科 蔡宏
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什么是骨性关节炎（OA） 定义（1986）
临床表现：关节疼痛、压痛、活动受限、摩擦 音、肿胀、不同程度的局部炎症，缺乏全身表 现
病理特点：多见于负荷增加部位的不规则的软 骨缺损，软骨下骨硬化，软骨下囊性变，边缘 骨赘形成，干骺端血流增加，不同程度的滑膜 炎
长期应用安全性评估
15-20%出现胃肠道溃疡 70%病，溃疡病史 风险增加
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药物治疗－全身镇痛（用药方法）
首选对乙酰氨基酚（不超过4000mg/天） NSAIDs
非选择性NSAIDs（加用胃粘膜保护剂） 选择性COX－2抑制剂 弱阿片类（曲马多） 强阿片类（羟考酮，吗啡）
害 每年<3~4次
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药物治疗－软骨保护
氨基葡萄糖 软骨素 双醋瑞因 鳄梨大豆未皂化物 多西环素
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保守治疗的目标
减轻疼痛 改善功能 防止畸形
好的关节, 好的生活
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手术治疗方式
关节镜 截骨矫形 关节置换
➢ 部分置换 ➢ 全膝置换
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膝骨性关节炎关节镜治疗的适应证
游离体引起的交锁 明确的引起关节疼痛的半月板损伤
定义（1986）
组织学特点：早期软骨表面碎裂，纵向裂隙， 不同程度的晶体沉积，潮线处血管侵入。修复， 骨赘，软骨消失，软骨下骨局限性硬化。
生物力学：软骨张力、压力、剪切力、静水压 等改变，肿胀。
生物化学：蛋白多糖含量降低，胶原蛋白编制 改变
定义（1994）
不同疾病或病因引起的类似的一组表现（生 化、形态学、临床表现）