危重患者护理常规完整-ppt

一、概念 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状
态
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意识状态的观察
二、分类
觉醒度改变
意识障碍
嗜睡
昏睡 昏迷
浅昏迷 中昏迷 深昏迷
意识内容改 变
意识模糊 谵妄
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意识状态的观察
一、觉醒度改变 1、嗜睡
意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基 本正常，停止刺激后继续入睡。 2、昏睡
（1）浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射 （吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、 呼吸多无明显改变。
（2）中度昏迷：对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激可见防御反 射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见周期性呼吸或 中枢神经性过度换气。
（3）深昏迷：随意活动完全消失，- 对各种刺激皆无反应，各种生理18
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特殊检查或药物治疗的观察
➢特殊检查和治疗后的观察 ➢特殊药物治疗患者的观察
危重患者护理计划单要有体现！
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其他方面的观察
➢睡眠情况 ➢自理能力
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第二部分 危重患者的护理管理
病情监测 保持呼吸道通畅 加强临床基础护理 心理护理
做到“五勤”：勤记录、勤思考、勤询问、勤观察、勤巡视
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危重患者护理常规
内一科 何晓菊 2016.12.16
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教学内容
• 危重患者的病情观察 • 危重患者的护理管理 • 危重患者的护理操作流程
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危重患者的病情观察
•什么是危重病人？ 病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的
病情随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之, 即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃 的工作。
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瞳孔的观察
➢瞳孔的形状、大小与对称性 •变大：>5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致 小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、 颠茄类药物中毒、濒死状态
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瞳孔观察
正常瞳孔 ＜2cm
瞳孔＞5cm
瞳孔不 等
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瞳孔
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心理状态观察
观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感 知情况 （入院评估单、风险评估单） ➢是否有异常行为表现 ➢是否有异常情绪反应
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第一部分 危重患者的病情观察
危重病人的共同特征 ①病情重、身体虚弱； ②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡； ③多有不同程度的意识障碍； ④多为卧床病人； ⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化； ⑥多不能进食或不能经口进食。
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第一部分 危重患者的病情观察
• 病情观察的意义
• 为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据 • 有助于判断疾病的发展趋向和转归 • 及时了解治疗效果和用药反应 • 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等
漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱 水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。
二尖瓣病容： 表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病
人
贫血病容：表现为面色苍白，唇舌- 及结膜色淡，表情疲惫乏力，见11
一般情况观察
四、体位：身体在休息时所处的状态 •自主体位、被动体位、强迫体位 五、姿势与步态 六、皮肤与黏膜
病情监测
•中枢神经系统监测 •循环系统监测 •呼吸系统监测
•肾功能监测 ：尿量是肾功能改变最直接的指标
•尿量〈30ml/h，为肾血流 灌注不足。 警惕发生休克!
•尿量〈400ml/24h，为一定程度肾功能损害 •尿量〈100ml/24h，肾衰竭的基础诊断依据
•体温监测
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保持呼吸道通畅
• 清醒患者：定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出 • 昏迷患者：应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼
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一般情况观察
三、面容与表情：
急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口
唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。
慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢
性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。
病危病容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡
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生命体征观察
➢体温：体温低于35℃或突然升高达40℃以上 ➢脉搏：脉搏＜60次/min 或＞140次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌等 ➢呼吸：出现点头样呼吸、潮式呼吸或叹气样呼吸 ➢血压：舒张压持续＞95mmHg以上或收缩压持续＜90mmHg以下或血 压时高时低
-Fra Baidu bibliotek
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意识状态的观察
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第一部分 危重患者的病情观察
• 护士应具备的条件 • 观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时 • 有一定的医学知识，严谨的工作作风 • 有一丝不苟、高度的责任心 • 有去伪存真、详细分析、反复验证的能力
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第一部分 危重患者的病情观察
病情观察的方法
●视诊(inspection) ●听诊(auscultation) ●触诊(palpation) ●叩诊(percussion) ●嗅诊(smelling)
患者处于较深睡眠，一般外界刺激不能被唤醒，不能对答，较强 烈刺激可有短时意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后很 快进入睡眠状态。
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意识状态的观察
•3.昏迷
意识活动完全丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。 可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活 动等可分三度：
意识状态的观察
二、意识内容改变
1.意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所
问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。
2.谵妄状态
对客观环境的认识能力级反应能力均有所下降，注意力涣散，定 向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒——睡眠周期紊乱。
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瞳孔的观察
➢瞳孔的形状、大小与对称性 •正常情况：自然光线下，直径2～5mm，调节反射两侧相等 •变小：<2mm，单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔 缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒
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第一部分 危重患者的病情观察内容
●一般情况 ●生命体征 ●意识状态 ●瞳孔 ●心理状态 ●特殊检查或药物治 ●其他方面
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一般情况观察
一、发育与体型 •发育：年龄与智力、体格成长状态的关系 •体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 二、饮食与营养状态 •饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等 •营养状态：良好、中等、不良