等级医院评审评价标准

等级医院评价标准及相关

一、医疗质量管理委员会主任由谁担任：院级：院长；科级：科室主任。

二、医院每年应组织几次以上的应急演练：一次以上。

三、医院医疗质量管理相关委员会有哪些：医疗质量与安全管理、病案质量管理、医学伦理、医疗技术管理、医院感染管理、临床用血管理、药事管理（合理用药指导小组、处方点评小组）等委员会。

四、我省的等级医院评审标准实施细则共636条，核心条款48条，单项否决25条。

五、我院开展的临床路径病种共352种，其中内科133种、外科163种、皮肤科24种、骨科32 种。我院开展的单病种共11种。单病种质量管理包含的疾病有：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、儿童社区获得性肺炎、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防感染与深静脉栓塞。

六、医疗管理者应掌握的管理工具有：PDCA、QCC（品管圈）、鱼骨图、排列图、查检表、直方图、散布图、分层法、饼状图等。PDCA循环（戴明环）代表P计划、D执行、C检查、A处理。

七、第二、三类医疗技术项目的开展，必须经卫生行政部门准入后方可实施。现阶段，我院已开展的第二类技术项目有：1、冠心病介入诊疗技术；2、心律失常介入诊疗技术；3、妇科

内镜诊疗技术；4、血液透析技术；5、腹腔镜治疗技术；

八、医院财务应坚持统一领导、集中管理的原则，医院一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门科室设立账外账、小金库。医院药品收入及占总收入的百分比为≤45%。

九、医院的社会效益指的是完成政府的指令性任务、承担突发公共事件应急救治、开展健康教育宣传。要求对卫生行政部门下达的卫生下乡、对口支援、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务的完成率达100%。

十、急诊留观时间平均不超过48小时。

十一、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

十二、三级综合医院指标中，出院病人满意度≥80%，职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%，患者、医务人员对医院检验、影像、药学、后勤部门服务满意度≥90%，重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%，法定传染病报告率100%，完成政府指令性任务比例100%。

十三、医院服务应重视和保护患者的知情同意权、隐私权、选择权。

十四、护士义务：承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询。

十五、医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％，病房

护士与床位比至少达到0.4：1。

十六、甲类传染病为鼠疫、霍乱；甲类传染病报告时限：城镇2小时以内，农村6小时以内。

十七、法定传染病报告率指的是医疗机构在某一时期内法定传染病报告例数占总病例的百分比。

十八、医院为增强反应和处理能力，建立了医疗风险预警机制。